下水道関係各種申請用紙のダウンロード
下水道関係各種申請用紙
藤岡市における下水道の申請書類は下記のとおりです。
藤岡市下水道条例施行規則関係
排水設備等工事計画確認申請書 (Wordファイル: 34.0KB)
排水設備受付チェックリスト (Wordファイル: 19.3KB)
排水設備等変更（軽微な変更）届 (Wordファイル: 14.4KB)
排水設備完了チェックリスト (Wordファイル: 11.1KB)
下水道使用料口座振替払同意書 (Wordファイル: 13.5KB)
藤岡市下水道指定排水設備工事店指定申請書 (Wordファイル: 11.0KB)
設備および機材に関する調書 (Wordファイル: 24.5KB)
藤岡市下水道指定工事店指定辞退 (Wordファイル: 14.7KB)
藤岡市下水道指定工事店指定再開届 (Wordファイル: 14.7KB)
藤岡市下水道指定工事店申請事項変更届 (Wordファイル: 11.5KB)
除外施設休止（廃止）届 (Wordファイル: 14.7KB)
除外施設管理責任者選任（変更）届 (Wordファイル: 14.5KB)
下水道使用開始（休止、廃止）届 (Wordファイル: 11.7KB)
行為の許可申請書・決定通知書 (Wordファイル: 17.3KB)
下水道使用料等減免申請書 (Wordファイル: 10.0KB)
公共汚水桝設置申請書等
公共汚水桝の設置については、申請後、設計等の事前準備や業者決定後の施工準備により、数ヶ月の期間を要します。
また、申請書は両面印刷するようお願いいたします。
公共汚水桝設置申請書【記入例】 (PDFファイル: 327.2KB)
公共汚水桝（取付管施工済み）申請書 (PDFファイル: 245.1KB)
公共汚水桝（取付管施工済み）申請書【記入例】 (PDFファイル: 328.7KB)
公共汚水桝布設替申請書 (PDFファイル: 244.4KB)
公共汚水桝布設替申請書【記入例】 (PDFファイル: 110.6KB)
公共汚水桝撤去申請書【記入例】 (PDFファイル: 318.0KB)
浄化槽の使用を廃止した場合
藤岡都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則
受益者負担金に関する様式
下水道事業受益者申告書 (Wordファイル: 17.2KB)
下水道事業受益者負担金納付管理人申告書 (Wordファイル: 15.0KB)
下水道事業受益者負担金納付管理人住所等・氏名変更申告書 (Wordファイル: 14.3KB)
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書 (Wordファイル: 17.2KB)
下水道事業受益者負担金減免申請書 (Wordファイル: 17.2KB)
藤岡市水洗便所改造資金貸付条例施行規則関係
水洗便所改造資金に関する様式
水洗便所改造資金借入申請書 (Wordファイル: 16.1KB)
水洗便所改造資金貸借契約書 (PDFファイル: 109.2KB)
水洗便所改造資金償還条件変更申請書 (PDFファイル: 69.1KB)
この記事に関するお問い合わせ先
上下水道部下水道課下水管理係
住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2327
ファクス番号:0274-22-1960
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更新日：2025年12月01日