各種申請書・様式ダウンロード

更新日：2023年06月22日

こちらのページに掲載の様式について、申請書の日付等の元号が「平成」となっているものについては、二重線で消していただき「令和」に書き直して使用してください。（訂正印は不要です）

介護サービス事業所一覧

各種申請関係

  1. 要介護認定等申請書（Excel27.8KB)（PDF）(96KB)
  2. 要介護認定等申請書（記入例）（PDF）（302.6KB)
  3. 要介護認定区分変更申請書(Excel35.1KB)(PDF)(113.9KB)
    ※区分変更申請書は、表面と裏面がありますので、必ず両面の記入をしてください。
    ※印刷する際は、両面印刷にしていただきますようお願いします。
    ※区分変更申請前に、担当のケアマネジャーとよくご相談していただきますようお願いします。
  4. 要介護認定等取下げ書（Word）(37KB）（PDF）(103KB)
  5. 介護保険被保険者証等再交付申請書(Excel)(25.4KB）（PDF)(125.6KB)
  6. 委任状(Word)(33KB）（PDF)(56.7KB)
    要介護認定・更新・区分変更申請、サービス計画依頼・変更届出申請、被保険者証等再交付申請、負担限度額認定申請、高額介護サービス費支給申請用
  7. 主治医意見書予診票
    群馬県医師会ホームページよりダウンロードをしてください。
  8. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(Excel)(29.5KB）（PDF)(204.2KB)
  9. 介護給付費過誤申立依頼書（Excel）(23KB) （PDF）(61KB)
  10. 介護給付費過誤申立依頼書（記入例）（PDF）(189KB)
  11. おむつ使用確認願い（2年目以降）（Word）(33KB)（PDF）(68KB)
  12. 福祉用具購入費・住宅改修費支給申請関係
  13. 短期入所サービス利用の留意事項（PDF）(54KB)
  14. 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用に関する理由書(Word)(20.6KB)
  15. 軽度者に対する福祉用具貸与（特例貸与）の取り扱いについて(PDF)(236KB)
  16. 軽度者に対する福祉用具貸与フローチャート(PDF)(87.7KB)
  17. 軽度者の福祉用具貸与に係る確認依頼書(Word)(45.5KB)
  18. 軽度者に対する福祉用具貸与Q&A(PDF)(489.3KB)

減額申請関係

負担限度額認定

  1. 負担限度額申請書(Wordファイル:87KB) (PDFファイル:178.5KB)
  2. 負担限度額申請書（記入例）(PDFファイル:309.3KB)
  3. 介護保険負担限度額認定とは（リーフレット）(PDF)(171.8KB)

特例減額措置

  1. 負担限度額申請書（課税層に対する特例減額措置）(Word)(39.5KB)(PDF)(103.4KB)
  2. 特例減額措置に係る資産等申告書（収入等の確認）(Word)(47.5KB)(PDF)(156KB)
  3. 食費・居住費の特例減額措置について(PDF)(164.3KB)

社福軽減認定

  1. 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認証交付申請書（Word）(56KB) （PDF）(152KB)
  2. 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度（PDF）(341KB)

介護職員初任者研修支援関係

  1. 介護職員初任者研修支援事業補助金交付申請書（裏面含む）（Word)(35KB) （PDF）(65KB)
  2. 就労証明書（Word）(32KB) （PDF）(27KB)
  3. 介護職員初任者研修支援事業補助金請求書（Word）(32KB) （PDF）(30KB)
  4. 暴力団排除に関する誓約書（Word）(32KB) （PDF）(87KB)

事業所指定申請関係

住所地特例施設報告関係

介護保険適用除外施設報告関係

認定調査票関係

要介護認定情報提供関係

事故報告関係

地域包括支援センター

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この記事に関するお問い合わせ先

福祉部介護保険課

住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196

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