各種申請書・様式ダウンロード
介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 25.4KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 125.6KB)
要介護認定関係
申請関係
要介護認定等申請書（記入例） (PDFファイル: 302.6KB)
要介護認定区分変更申請書 (PDFファイル: 197.1KB)
要介護認定区分変更申請書 (Excelファイル: 34.0KB)
（注意）区分変更申請書は、表面と裏面がありますので、必ず両面の記入をしてください。
（注意）印刷する際は、両面印刷にしていただきますようお願いします。
（注意）区分変更申請前に、担当のケアマネジャーとよくご相談していただきますようお願いします。
主治医意見書予診票
以下の群馬県医師会ホームページよりダウンロードしてください。
居宅サービス計画作成依頼届出書
郵送にて届出書を提出される方で、介護保険被保険者証に事業所の印字を希望する場合は、現在お持ちの介護保険被保険者証と切手を貼付した返信用封筒を同封のうえご郵送ください。
居宅介護支援事業者用
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 29.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 204.2KB)
小規模多機能型居宅介護事業者用
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 26.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 63.0KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 26.8KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 62.6KB)
認定情報提供関係
要介護認定等情報提供申出書（本人・親族用） (Wordファイル: 35.5KB)
要介護認定等情報提供申出書（本人・親族用） (PDFファイル: 100.4KB)
要介護認定等情報提供申出書（事業者用） (Wordファイル: 41.5KB)
要介護認定等情報提供申出書（事業者用） (PDFファイル: 105.4KB)
減免・減額申請関係
負担限度額認定
介護保険負担限度額認定とは（リーフレット） (PDFファイル: 130.1KB)
特例減額措置
負担限度額認定申請書（課税層に対する特例減額措置） (Wordファイル: 39.5KB)
負担限度額認定申請書（課税層に対する特例減額措置） (PDFファイル: 103.4KB)
特例減額措置に係る資産等申告書（収入等の確認） (Wordファイル: 47.5KB)
特例減額措置に係る資産等申告書（収入等の確認） (PDFファイル: 156.0KB)
食費・居住費の特例減額措置について (PDFファイル: 164.3KB)
社福軽減認定
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認証交付申請書 (Wordファイル: 55.5KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認証交付申請書 (PDFファイル: 151.8KB)
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度 (PDFファイル: 341.1KB)
過誤申立依頼書
介護給付費過誤申立依頼書 (Excelファイル: 23.0KB)
介護給付費過誤申立依頼書 (PDFファイル: 61.2KB)
介護給付費過誤申立依頼書（記入例） (PDFファイル: 189.4KB)
短期入所サービスの利用に関する理由書
短期入所サービス利用の留意事項 (PDFファイル: 53.7KB)
要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用に関する理由書 (Wordファイル: 20.6KB)
軽度者の福祉用具貸与にかかる確認依頼書
軽度者に対する福祉用具貸与（例外給付）の取り扱いについて (PDFファイル: 236.0KB)
軽度者に対する福祉用具貸与フローチャート (PDFファイル: 87.7KB)
軽度者に対する福祉用具貸与Q&A (PDFファイル: 74.7KB)
軽度者の福祉用具貸与に係る確認依頼書 (Wordファイル: 45.5KB)
おむつ使用確認願い
介護職員初任者研修支援関係
介護職員初任者研修支援事業補助金交付申請書（裏面含む） (Wordファイル: 34.5KB)
介護職員初任者研修支援事業補助金交付申請書（裏面含む） (PDFファイル: 65.1KB)
介護職員初任者研修支援事業補助金請求書 (Wordファイル: 32.0KB)
介護職員初任者研修支援事業補助金請求書 (PDFファイル: 30.1KB)
暴力団排除に関する誓約書 (Wordファイル: 32.0KB)
暴力団排除に関する誓約書 (PDFファイル: 86.9KB)
住所地特例施設報告関係
藤岡市の被保険者が市外の住所地特例施設に入所（居）・退所（居）した場合、施設が藤岡市役所に提出する連絡票
住所地特例施設入所・退所連絡票 (Wordファイル: 34.5KB)
住所地特例施設入所・退所連絡票 (PDFファイル: 96.5KB)
藤岡市以外の被保険者が市内の住所地特例施設に入所（居）・退所（居）した場合、施設が藤岡市役所に提出する連絡票
住所地特例施設入所・退所連絡票（他市町村被保険者用） (Wordファイル: 35.0KB)
住所地特例施設入所・退所連絡票（他市町村被保険者用） (PDFファイル: 93.5KB)
介護保険適用除外施設報告関係
介護保険適用除外施設入所・退所証明書 (Wordファイル: 36.5KB)
介護保険適用除外施設入所・退所証明書 (PDFファイル: 115.3KB)
介護保険適用除外施設入所者情報連絡票 (Excelファイル: 11.9KB)
介護保険適用除外施設入所者情報連絡票 (PDFファイル: 93.6KB)
認定調査票関係
特記事項（フリー様式） (Wordファイル: 88.0KB)
特記事項（フリー様式）作成方法 (Wordファイル: 103.0KB)
事故報告関係
介護保険事業者における事故発生時の報告取扱要項 (PDFファイル: 427.1KB)
地域包括支援センター
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部介護保険課
住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196
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更新日：2025年10月17日