各種申請書・様式ダウンロード

更新日:2024年06月21日

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介護サービス事業所一覧

各種申請関係

  1. 要介護認定等申請書(Excel27.8KB)(PDF)(96KB)
  2. 要介護認定等申請書(記入例)(PDF)(302.6KB)
  3. 要介護認定区分変更申請書(Excelファイル:34.1KB)(PDFファイル:197.1KB)
    (注意)区分変更申請書は、表面と裏面がありますので、必ず両面の記入をしてください。
    (注意)印刷する際は、両面印刷にしていただきますようお願いします。
    (注意)区分変更申請前に、担当のケアマネジャーとよくご相談していただきますようお願いします。
  1. 要介護認定等取下げ書(Word)(37KB)(PDF)(103KB)
  2. 介護保険被保険者証等再交付申請書(Excel)(25.4KB)(PDF)(125.6KB)
  3. 委任状(Word)(33KB)(PDF)(56.7KB)
    要介護認定・更新・区分変更申請、サービス計画依頼・変更届出申請、被保険者証等再交付申請、負担限度額認定申請、高額介護サービス費支給申請用
  4. 主治医意見書予診票
    群馬県医師会ホームページよりダウンロードをしてください。
  5. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Excel)(29.5KB)(PDF)(204.2KB)
  6. 介護給付費過誤申立依頼書(Excel)(23KB) (PDF)(61KB)
  7. 介護給付費過誤申立依頼書(記入例)(PDF)(189KB)
  8. おむつ使用確認願い(2年目以降)(Word)(33KB)(PDF)(68KB)
  9. 福祉用具購入費・住宅改修費支給申請関係
  10. 短期入所サービス利用の留意事項(PDF)(54KB)
  11. 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用に関する理由書(Word)(20.6KB)
  12. 軽度者に対する福祉用具貸与(特例貸与)の取り扱いについて(PDF)(236KB)
  13. 軽度者に対する福祉用具貸与フローチャート(PDF)(87.7KB)
  14. 軽度者の福祉用具貸与に係る確認依頼書(Word)(45.5KB)
  15. 軽度者に対する福祉用具貸与Q&A(PDF)(489.3KB)

減額申請関係

負担限度額認定

特例減額措置

社福軽減認定

介護職員初任者研修支援関係

事業所指定申請関係

住所地特例施設報告関係

介護保険適用除外施設報告関係

認定調査票関係

要介護認定情報提供関係

事故報告関係

地域包括支援センター

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この記事に関するお問い合わせ先

福祉部介護保険課

住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196

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