各種申請書・様式ダウンロード
こちらのページに掲載の様式について、申請書の日付等の元号が「平成」となっているものについては、二重線で消していただき「令和」に書き直して使用してください。（訂正印は不要です）
介護サービス事業所一覧
各種申請関係
- 要介護認定等申請書（Excel27.8KB)（PDF）(96KB)
- 要介護認定等申請書（記入例）（PDF）（302.6KB)
- 要介護認定区分変更申請書(Excelファイル:34.1KB)(PDFファイル:197.1KB)
（注意）区分変更申請書は、表面と裏面がありますので、必ず両面の記入をしてください。
（注意）印刷する際は、両面印刷にしていただきますようお願いします。
（注意）区分変更申請前に、担当のケアマネジャーとよくご相談していただきますようお願いします。
- 要介護認定等取下げ書（Word）(37KB）（PDF）(103KB)
- 介護保険被保険者証等再交付申請書(Excel)(25.4KB）（PDF)(125.6KB)
- 委任状(Word)(33KB）（PDF)(56.7KB)
要介護認定・更新・区分変更申請、サービス計画依頼・変更届出申請、被保険者証等再交付申請、負担限度額認定申請、高額介護サービス費支給申請用 - 主治医意見書予診票
群馬県医師会ホームページよりダウンロードをしてください。 - 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(Excel)(29.5KB）（PDF)(204.2KB) 郵送にて届出書を提出される方で、介護被保険者証に事業所の印字を希望される方は、現在お持ちの介護被保険者証と切手を貼付した返信用封筒を同封のうえご郵送ください。
- 介護給付費過誤申立依頼書（Excel）(23KB) （PDF）(61KB)
- 介護給付費過誤申立依頼書（記入例）（PDF）(189KB)
- おむつ使用確認願い（2年目以降）（Word）(33KB)（PDF）(68KB)
- 福祉用具購入費・住宅改修費支給申請関係
- 短期入所サービス利用の留意事項（PDF）(54KB)
- 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用に関する理由書(Word)(20.6KB)
- 軽度者に対する福祉用具貸与（特例貸与）の取り扱いについて(PDF)(236KB)
- 軽度者に対する福祉用具貸与フローチャート(PDF)(87.7KB)
- 軽度者の福祉用具貸与に係る確認依頼書(Word)(45.5KB)
- 軽度者に対する福祉用具貸与Q&A(PDF)(489.3KB)
減額申請関係
負担限度額認定
特例減額措置
社福軽減認定
介護職員初任者研修支援関係
事業所指定申請関係
住所地特例施設報告関係
- 住所地特例施設入所・退所連絡票（Word）(35KB) （PDF）(96KB)
藤岡市の被保険者が市外の住所地特例施設に入所（居）・退所（居）した場合、施設が藤岡市役所に提出する連絡票 - 住所地特例施設入所・退所連絡票（他市町村用）（Word）(35KB) （PDF）(93KB)
藤岡市以外の被保険者が市内の住所地特例施設に入所（居）・退所（居）した場合、施設が藤岡市役所に提出する連絡票
介護保険適用除外施設報告関係
認定調査票関係
要介護認定情報提供関係
事故報告関係
地域包括支援センター
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この記事に関するお問い合わせ先
福祉部介護保険課
住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196
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更新日：2024年10月22日