地域密着型(介護予防)サービス 指定申請様式

更新日：2024年05月18日

指定申請様式

地域密着型サービスの指定に関する添付書類等・チェックリスト

  1. 付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(23.1KB)
  2. 付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(23.1KB)
  3. 付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(21.7KB)
  4. 付表第二号（四）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(24.5KB)
  5. 付表第二号（五）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(24.3KB)
  6. 付表第二号（六）(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(29.1KB)
  7. 付表第二号（七）(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(29.1KB)
  8. 付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(26.6KB)
  9. 付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(31.6KB)
  10. 付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(28.6KB)
  11. 地域密着型サービス指定事務取扱要項（PDF）(165KB)
  12. 地域密着型サービス事業所等の指定について（PDF）(155KB)
  13. 指定事務等の流れ（PDF）(111KB)

付表第二号関係

  1. 付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(Excel)(24.9KB)
  2. 付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所(Excel)(25.3KB)
  3. 付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所(Excel)(42.4KB)
  4. 付表第二号（四）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）(Excel)(45.6KB)
  5. 付表第二号（五）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所（共用型）(Excel)(50.3KB)
  6. 付表第二号（六）(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所(Excel)(35.4KB)
  7. 付表第二号（七）(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所(Excel)(26.2KB)
  8. 付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(Excel)(24.8KB)
  9. 付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excel)(32.1KB)
  10. 付表第二号（十）複合型サービス事業所(Excel)(37.8KB)

別紙様式第二号関係

  1. 別紙様式第二号（一）指定申請書(Excel)(29.7KB)
  2. 別紙様式第二号（二）指定更新申請書(Excel)(29.7KB)
  3. 別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書(Excel)(23.6KB)
  4. 別紙様式第二号（四）変更届出書(Excel)(23.5KB)
  5. 別紙様式第二号（五）再開届出書(Excel)(20.8KB)
  6. 別紙様式第二号（六）指定辞退届出書(Excel)(22KB)
  7. 別紙様式第二号（七）指定介護予防支援委託（変更）の届出書(Excel)(33.3KB)

指定に関する各種添付様式

  1. 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護(Excel)(177.3KB)
  2. 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(Excel)(304KB)
  3. 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(Excel)(218.3KB)
  4. 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(Excel)(217.5KB)
  5. 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(Excel)(197KB)
  6. 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excel)(320.1KB)
  7. 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excel)(189.6KB)
  8. 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(Excel)(219.8KB)
  9. 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(Excel)(305.9KB)
  10. 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護(Excel)(290.8KB)
  11. 標準様式1_12_勤務表_汎用(Excel)(135KB)
  12. 標準様式2_管理者経歴書(Excel)(16.8KB)
  13. 標準様式3_平面図(Excel)(12.2KB)
  14. 標準様式4_設備等一覧表(Excel)(13.2KB)
  15. 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel)(11.5KB)
  16. 標準様式6_誓約書(Excel)(25.1KB)
  17. 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excel)(10.9KB)

提出期限

  • 新規指定・・・事前協議等が必要となりますので、下記の参考様式に掲載しています事前協議書の確認をお願いいたします。
  • 更新申請・・・指定更新月の前々月の中旬頃。
  • 変更申請・・・変更の事案発生後10日以内。予め変更が決定している場合は事前提出もできます。

参考様式

地域密着型サービスを新規で申請する場合に最初に提出する書類

介護報酬体制等届出書

新加算等の算定、又は加算の算定区分を変更する場合には、介護サービス事業所・施設等ごとに、以下の様式を提出する必要があります。

各種加算関係(zip)には、別紙1～別紙51がまとめてあります。

提出期限

サービス提供月（算定開始月）の前月15日まで。15日以降に届出がされた場合については、翌々月からの算定となります。

令和6年度介護報酬改定に係る介護報酬体制等届出について

令和6年4月から算定を開始・又は変更する場合に限り、提出期限を4月8日までとします。

5月以降の算定については、通常通り前月15日までの対応となりますので、算定時にはご注意ください。

その他

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この記事に関するお問い合わせ先

福祉部介護保険課介護保険係

住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196

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