地域密着型(介護予防)サービス 指定申請様式

更新日:2024年05月18日

指定申請様式

地域密着型サービスの指定に関する添付書類等・チェックリスト

  1. 付表第二号(一)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(23.1KB)
  2. 付表第二号(二)夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(23.1KB)
  3. 付表第二号(三)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(21.7KB)
  4. 付表第二号(四)(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(24.5KB)
  5. 付表第二号(五)(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(24.3KB)
  6. 付表第二号(六)(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(29.1KB)
  7. 付表第二号(七)(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(29.1KB)
  8. 付表第二号(八)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(26.6KB)
  9. 付表第二号(九)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(31.6KB)
  10. 付表第二号(十)複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(28.6KB)
  11. 地域密着型サービス指定事務取扱要項(PDF)(165KB)
  12. 地域密着型サービス事業所等の指定について(PDF)(155KB)
  13. 指定事務等の流れ(PDF)(111KB)

付表第二号関係

別紙様式第二号関係

指定に関する各種添付様式

提出期限

  • 新規指定・・・事前協議等が必要となりますので、下記の参考様式に掲載しています事前協議書の確認をお願いいたします。
  • 更新申請・・・指定更新月の前々月の中旬頃。
  • 変更申請・・・変更の事案発生後10日以内。予め変更が決定している場合は事前提出もできます。

参考様式

介護報酬体制等届出書

新加算等の算定、又は加算の算定区分を変更する場合には、介護サービス事業所・施設等ごとに、以下の様式を提出する必要があります。

提出期限

サービス提供月(算定開始月)の前月15日まで。15日以降に届出がされた場合については、翌々月からの算定となります。

令和6年度介護報酬改定に係る介護報酬体制等届出について

令和6年4月から算定を開始・又は変更する場合に限り、提出期限を4月8日までとします。

5月以降の算定については、通常通り前月15日までの対応となりますので、算定時にはご注意ください。

その他

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この記事に関するお問い合わせ先

福祉部介護保険課介護保険係

住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196

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