地域密着型（介護予防）サービス 指定申請様式
地域密着型サービスの指定について
地域密着型サービスを新規で申請する場合に最初に提出する書類
地域密着型サービスに関する申請様式等について
地域密着型サービスの指定に関する添付書類等・チェックリスト
- 付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(23.1KB)
- 付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(23.1KB)
- 付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(21.7KB)
- 付表第二号（四）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(24.5KB)
- 付表第二号（五）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(24.3KB)
- 付表第二号（六）(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(29.1KB)
- 付表第二号（七）(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(29.1KB)
- 付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(26.6KB)
- 付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(31.6KB)
- 付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト(Excel)(28.6KB)
チェックリストには記載されていませんが、新規指定の際には必ず介護報酬体制等届出書についても提出してください。
変更届に関する添付書類一覧
付表第二号関係
- 付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(Excel)(24.9KB)
- 付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所(Excel)(25.3KB)
- 付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所(Excel)(42.4KB)
- 付表第二号（四）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）(Excel)(45.6KB)
- 付表第二号（五）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所（共用型）(Excel)(50.3KB)
- 付表第二号（六）(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所(Excel)(35.4KB)
- 付表第二号（七）(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所(Excel)(26.2KB)
- 付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(Excel)(24.8KB)
- 付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excel)(32.1KB)
- 付表第二号（十）複合型サービス事業所(Excel)(37.8KB)
別紙様式第二号関係
指定に関する各種添付様式
- 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護(Excel)(177.3KB)
- 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(Excel)(304KB)
- 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(Excel)(218.3KB)
- 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(Excel)(217.5KB)
- 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(Excel)(197KB)
- 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excel)(320.1KB)
- 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excel)(189.6KB)
- 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(Excel)(219.8KB)
- 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(Excel)(305.9KB)
- 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護(Excel)(290.8KB)
- 標準様式1_12_勤務表_汎用(Excel)(135KB)
- 標準様式2_管理者経歴書(Excel)(16.8KB)
- 標準様式3_平面図(Excel)(12.2KB)
- 標準様式4_設備等一覧表(Excel)(13.2KB)
- 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel)(11.5KB)
- 標準様式6_誓約書(Excel)(25.1KB)
- 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excel)(10.9KB)
参考様式
提出期限
- 新規指定・・・事前協議等が必要となりますので、下記の参考様式に掲載しています事前協議書の確認をお願いいたします。
- 更新申請・・・指定更新月の前々月の中旬頃。
- 変更申請・・・変更の事案発生後10日以内。予め変更が決定している場合は事前提出もできます。
介護報酬体制等届出書
新加算等の算定、又は加算の算定区分を変更する場合には、介護サービス事業所・施設等ごとに、以下の様式を提出する必要があります。
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算について
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)・体制等状況一覧表(別紙1-3)(Excel)(137.4KB)（令和7年4月以降様式）
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙14)(Excel)(70.5KB)
- サービス提供体制強化加算チェック表(Excel)(183KB)
- 各種加算添付資料まとめ（別紙4～別紙51）(Excel)(581.4KB)
- 各種加算添付資料(個別)(ZIP)(1.6MB)
各種加算添付資料まとめには、別紙4～別紙51の様式が一つのExcelにタブごとにまとめてあります。
各種加算添付資料(個別)には、上記の別紙様式を個別に分けたものをzipにまとめています。
提出期限
サービス提供月（算定開始月）の前月15日まで。15日以降に届出がされた場合については、翌々月からの算定となります。
令和7年4月適用の介護給付費の算定に係る体制等（加算）の届出について
令和6年報酬改定に係る経過措置の終了に伴い、令和7年4月より対象事業所において「業務継続計画策定の有無」又は「身体拘束廃止取組の有無」の減算を行わない場合は、届出が必要となります。
- 「業務継続計画未策定減算」と「身体拘束廃止未実施減算」のいずれも、提出期限までに「基準型」として届出がない場合は、「減算型」とみなされます。これに伴い、届出がない状態で令和7年4月以降サービス提供分の介護報酬を減算せずに請求すると、国保連合会の審査でエラー（返戻）となる可能性があります。
また、経過措置の終了に伴い、令和7年3月までで介護職員等処遇改善加算V((1)から(14))が廃止となります。令和7年4月以降、介護職員等処遇改善加算V((1)から(14))を算定している事業所は、届出がない場合、自動的に「加算なし」とみなされますのでご注意ください。
処遇改善加算について詳しくは、以下のリンクよりご確認ください。
届出対象項目・届出対象事業所
「業務継続計画策定の有無」（BCP未策定減算）
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 夜間対応型訪問介護看護
「身体拘束廃止取組の有無」（身体拘束廃止取組未実施減算）
- （看護）小規模多機能型居宅介護
- 小多機、看多機、認知症GHのうち短期利用型のサービス
提出書類
提出期日
令和7年4月1日(火曜日)必着
令和6年度まで
令和7年3月分まで使用可能。令和7年4月以降は、最新の様式にて申請をお願いします。
その他
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この記事に関するお問い合わせ先
福祉部介護保険課介護保険係
住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196
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更新日：2025年03月17日