地域密着型（介護予防）サービス
指定申請・変更届等の各種様式
地域密着型サービス指定事務取扱要項 (PDFファイル: 165.5KB)
地域密着型サービス事業所等の指定について (PDFファイル: 155.4KB)
指定申請（新規指定）
事前協議
事業計画書［小規模多機能型居宅介護用］ (Wordファイル: 97.0KB)
運営推進会議構成員表（参考様式12） (Wordファイル: 32.5KB)
指定申請
別紙様式第二号（一）指定申請書 (Excelファイル: 29.7KB)
指定更新申請
別紙様式第二号（二）指定更新申請書 (Excelファイル: 29.7KB)
変更届
届出事項に変更があった場合は、変更があった日から10日以内に変更届出書を提出してください。あらかじめ変更が決定している場合は事前提出も可能です。
変更内容によって添付書類が異なりますので、書類一覧を確認のうえ提出してください。
別紙様式第二号（四）変更届出書 (Excelファイル: 23.5KB)
変更届に添付が必要な書類一覧 (PDFファイル: 114.4KB)
付表第二号（サービスごとに様式が異なります）
付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Excelファイル: 24.9KB)
付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所 (Excelファイル: 25.3KB)
付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 (Excelファイル: 42.4KB)
付表第二号（四）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） (Excelファイル: 45.6KB)
付表第二号（五）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所（共用型） (Excelファイル: 50.3KB)
付表第二号（六）(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 35.4KB)
付表第二号（七）(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 26.2KB)
付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 24.8KB)
付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 32.1KB)
付表第二号（十）複合型サービス事業所 (Excelファイル: 37.8KB)
添付書類・チェックリスト（サービスごとに様式が異なります）
付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 23.1KB)
付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 23.1KB)
付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 21.7KB)
付表第二号（四）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 24.5KB)
付表第二号（五）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 24.3KB)
付表第二号（六）(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 29.1KB)
付表第二号（七）(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 29.1KB)
付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 26.6KB)
付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 31.6KB)
付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 28.6KB)
標準様式
標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 177.3KB)
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 304.0KB)
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 218.3KB)
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 217.5KB)
標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 197.0KB)
標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 320.1KB)
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 189.6KB)
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 219.8KB)
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 305.9KB)
標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 (Excelファイル: 290.8KB)
標準様式1_12_勤務表_汎用 (Excelファイル: 135.0KB)
標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)
標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
廃止・休止・再開届
別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.6KB)
別紙様式第二号（五）再開届出書 (Excelファイル: 20.8KB)
その他
別紙様式第二号（六）指定辞退届出書 (Excelファイル: 22.0KB)
別紙様式第二号（七）指定介護予防支援委託（変更）の届出書 (Excelファイル: 33.3KB)
介護報酬体制等届出書
新加算等の算定、又は加算の算定区分を変更する場合には、介護サービス事業所・施設等ごとに、以下の様式を提出する必要があります。
サービス提供月（算定開始月）の前月15日までに提出してください。15日以降に提出された場合は、翌々月からの算定となります。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)・体制等状況一覧表(別紙1-3) (Excelファイル: 137.4KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙14) (Excelファイル: 70.5KB)
サービス提供体制強化加算チェック表 (Excelファイル: 183.0KB)
各種加算添付資料まとめには、別紙4～別紙51の様式が一つのExcelにシートごとにまとめてあります。
各種加算添付資料(個別)には、上記の別紙様式を個別に分けたものをzipファイルにまとめています。
各種加算添付資料まとめ（別紙4～別紙51） (Excelファイル: 581.4KB)
介護職員等処遇改善加算等の詳細については、下記のページを確認してください。
協力医療機関に関する届出書
令和6年度介護報酬改定に伴い、1年に1回以上、協力医療機関と入居者の急変時等における対応を確認し、当該医療機関の名称や取り決めの内容等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。
(別紙3) 協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル: 48.6KB)
その他
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部介護保険課介護保険係
住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196
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更新日：2025年10月20日