居宅介護支援事業所関係様式
様式
指定申請（新規指定）関係
新規指定の場合、必ず事前相談を行ってください。
指定申請書（様式第二号（一）） (Excelファイル: 28.7KB)
付表（付表第二号（十一）） (Excelファイル: 18.2KB)
チェックリスト（付表第二号（十一）） (Excelファイル: 27.4KB)
指定更新申請関係
指定更新申請書（様式第二号（二）） (Excelファイル: 28.2KB)
付表（付表第二号（十一）） (Excelファイル: 18.2KB)
チェックリスト（付表第二号（十一）） (Excelファイル: 27.4KB)
変更届出書関係
変更届出書（様式第二号（四）） (Excelファイル: 22.0KB)
付表（付表第二号（十一）） (Excelファイル: 18.2KB)
標準様式（新規指定・指定更新・変更届関係）
従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（標準様式1） (Excelファイル: 102.4KB)
管理者経歴書（標準様式2） (Excelファイル: 16.8KB)
平面図（標準様式3） (Excelファイル: 12.2KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） (Excelファイル: 11.5KB)
誓約書（標準様式6） (Excelファイル: 25.1KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） (Excelファイル: 10.9KB)
廃止・休止、再開届出書関係
廃止・休止届出書（様式第二号（三）） (Excelファイル: 22.0KB)
再開届出書（様式第二号（五）） (Excelファイル: 19.1KB)
介護報酬体制等届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 29.1KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 54.5KB)
従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（参考様式1） (Excelファイル: 31.5KB)
従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（新参考様式） (圧縮ファイル: 104.8KB)
上記のファイルは2つの様式のどちらを使用していただいても構いません。
下の様式はzipファイルに圧縮されていますので、解凍して使用してください。
特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (Excelファイル: 20.5KB)
特定事業所加算（A）に係る届出書 (Excelファイル: 20.6KB)
情報通信機器等活用に係る届出書 (Excelファイル: 49.0KB)
特定事業所加算届出調書 (Excelファイル: 27.5KB)
特定事業所加算チェック表 (Excelファイル: 26.7KB)
中山間地域等における小規模事業所加算チェック表 (Excelファイル: 42.5KB)
介護報酬体制等届出書提出の留意事項について
提出にあたっては、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧（備考） 」をご確認ください。また、特定事業所加算を取得する場合は、「調書」および調書に記載の添付書類を添付してください。
特定事業所集中減算について
概要
居宅介護支援事業所は、毎年度2回（前期および後期）の各判定期間において作成された居宅サービス計画のうち、訪問介護等のサービスのいずれかで、同一法人が開設する事業者によって提供されたものの占める割合が、正当な理由なく80％を超えている場合には、減算適用期間の全ての居宅介護支援費が1月につき200単位の減算となります。
判定期間が前期の場合は9月13日までに、後期の場合は3月14日までに判定を行ってください。その上で、判定結果が80％を超えた場合は、正当な理由の有無に関わらず、算定記録を市に提出してください。
なお、判定結果が80％を超えない場合においても、算定記録を作成の上、減算適用期間が完結してから5年間は保存してください。（実地指導等や、国保連の介護報酬請求情報により、後日確認することがあります。）
また、特定事業所集中減算に該当することとなった場合は「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」および「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の提出が必要となりますので、該当する場合は速やかに提出してください。
届出様式
（別紙）特定事業所集中減算に係る届出について (PDFファイル: 94.4KB)
居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る算定記録（参考様式） (Excelファイル: 91.5KB)
（別添）サービスの質に係る判断基準 (PDFファイル: 79.6KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 29.1KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 54.5KB)
「厚生労働大臣が定める回数および訪問介護」に係る届出について
概要
平成30年10月1日より、厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護（生活援助中心型に限る）をケアプランに位置づけた場合は、市町村への届出が必要となりました。
| 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 |
|---|---|---|---|---|
| 27回 | 34回 | 43回 | 38回 | 31回 |
届出様式
該当する場合は、ケアプランに位置づけた翌月の末日までに、下記の届出書および添付書類を提出してください。
「厚生労働省が定める回数および訪問介護」に係る届出書 (Wordファイル: 52.5KB)
「厚生労働省が定める回数および訪問介護」に係る届出書 (PDFファイル: 129.6KB)
「厚生労働省が定める回数および訪問介護」に係る届出留意事項 (PDFファイル: 125.9KB)
参考資料
《参考資料》介護保険最新情報第652号 (PDFファイル: 175.2KB)
《参考資料》「平成30 年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.3）（平成30年4月13 日）」問134（抜粋） (PDFファイル: 481.6KB)
「居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証」について
概要
令和3年度（2021年度）の介護報酬改定により、以下に該当するケアプランを作成する居宅介護支援事業所を事業所単位で抽出し、届出があったケアプランについては、市町村が地域ケア会議等の開催により検証を行うこととされています。
ケアマネジャーの視点だけではなく、多職種協働による検証を行い、より利用者の意向や状態像にあった訪問介護の提供につなげることのできるケアプランの作成に資することを目的とし、必要に応じてケアプランの内容の再検討を促すものです。
届出の対象
指定居宅介護支援等の事業の人員および運営に関する基準第十三条第十八号の三に規定する厚生労働大臣が定める基準（令和3年厚生労働省告示第336号）に規定する条件（注）に該当する居宅介護支援事業所の介護支援専門員が令和3年10月以降に作成または変更したケアプランのうち、市が提出を求めたもの。
(注) 居宅介護支援事業所を抽出する要件
区分支給限度基準額の利用割合が7割以上かつ、その利用サービスの6割以上が「訪問介護サービス」であること
届出に係る書類について
下記の届出書および添付書類を提出してください。
居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証の届出書 (Wordファイル: 48.0KB)
- 居宅サービス計画書第1表～第7表の写し（利用者の同意を得たものの写し）
- 基本情報（フェイスシート）
- 課題分析表（アセスメントシート）
参考資料
《参考資料》居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証の届出留意事項（通知） (PDFファイル: 136.5KB)
《参考資料》介護保険最新情報vol.1009「居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証等について（周知）」 (PDFファイル: 914.8KB)
居宅介護支援事業所 その他様式
加算に関する参考様式等を公開しています。
入院時情報連携加算に係る情報提供シート（多野藤岡様式） (Excelファイル: 111.7KB)
入院時情報連携加算に係る情報提供書（国参考様式） (Excelファイル: 36.0KB)
退院・退所加算に係る退院調整共有情報シート（多野藤岡様式・医療機関が使用） (Excelファイル: 16.9KB)
入院時情報連携加算に係る様式については、多野藤岡様式・国参考様式のどちらを使用しても構いません。
参考
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部介護保険課介護保険係
住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196
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更新日：2024年08月08日