介護予防・日常生活支援総合事業（訪問型サービス・通所型サービス）
指定申請・変更届等の各種様式
指定申請（新規指定）
別紙様式第三号（四）指定申請書 (Excelファイル: 33.1KB)
指定更新申請
別紙様式第三号（五）指定更新申請書 (Excelファイル: 29.1KB)
変更届
届出事項に変更があった場合は、変更があった日から10日以内に変更届出書を提出してください。あらかじめ変更が決定している場合は事前提出も可能です。
変更内容によって添付書類が異なりますので、書類一覧を確認のうえ提出してください。
別紙様式第三号（一）変更届出書 (Excelファイル: 22.4KB)
別紙様式第三号（一）変更届出書に添付が必要な書類一覧（第1号訪問事業・第1号通所事業） (PDFファイル: 95.3KB)
付表第三号（訪問型と通所型で様式が異なります）
付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 29.2KB)
付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 45.5KB)
添付書類・チェックリスト（訪問型と通所型で様式が異なります）
付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 24.0KB)
付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 23.4KB)
標準様式
標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス (Excelファイル: 105.7KB)
標準様式1-2 勤務表 通所型サービス (Excelファイル: 304.0KB)
標準様式3 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.1KB)
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.3KB)
廃止・休止・再開届出書
別紙様式第三号（二）再開届出書 (Excelファイル: 20.7KB)
別紙様式第三号（三）廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.4KB)
その他参考様式
管理者またはサービス提供責任者の経歴書（参考様式2） (Excelファイル: 29.5KB)
第一号訪問事業契約書別紙（兼重要事項説明書） (Wordファイル: 83.0KB)
第一号通所事業契約書別紙（兼重要事項説明書） (Wordファイル: 107.5KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
新加算等の算定、又は加算の算定区分を変更する場合には、介護サービス事業所・施設等ごとに、以下の様式を提出する必要があります。
サービス提供月（算定開始月）の前月15日までに提出してください。15日以降に提出された場合は、翌々月からの算定となります。
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙50)・体制等状況一覧表(別紙1-4) (Excelファイル: 53.2KB)
各種加算添付資料まとめには、別紙4～別紙51の様式が一つのExcelにタブごとにまとめてあります。
各種加算添付資料(個別)には、上記の別紙様式を個別に分けたものをzipにまとめています。
各種加算添付資料まとめ（別紙4～別紙51） (Excelファイル: 581.4KB)
介護職員等処遇改善加算等の詳細については、下記のページを確認してください。
サービスコード
令和7年4月〜版
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 (PDFファイル: 147.4KB)
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード単位数表マスタ (CSVファイル: 39.2KB)
その他
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部介護保険課介護保険係
住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196
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更新日：2025年12月03日