介護予防・日常生活支援総合事業（訪問型サービス・通所型サービス）

更新日：2025年10月20日

総合事業に関する申請様式等について

総合事業の指定に関する添付書類・チェックリスト

  1. 総合事業_付表第三号（一）添付書類・チェックリスト_訪問型(Excel)(24KB)
  2. 総合事業_付表第三号（二）添付書類・チェックリスト_通所型(Excel)(23.4KB)

チェックリストには記載されていませんが、新規指定の際には必ず介護報酬体制等届出書についても提出してください。

変更届に関する添付書類一覧

総合事業付表第三号関係

  1. 総合事業_付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項(Excel)(29.2KB)
  2. 総合事業_付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項(Excel)(45.5KB)

総合事業別紙様式第三号関係

  1. 総合事業_別紙様式第三号（一）変更届出書(Excel)(22.4KB)
  2. 総合事業_別紙様式第三号（二）再開届出書(Excel)(20.7KB)
  3. 総合事業_別紙様式第三号（三）廃止・休止届出書(Excel)(23.4KB)
  4. 総合事業_別紙様式第三号（四）指定申請書(Excel)(33.1KB)
  5. 総合事業_別紙様式第三号（五）指定更新申請書(Excel)(29.1KB) 

総合事業の指定に関する標準様式

  1. 総合事業_標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス(Excel)(105.7KB)
  2. 総合事業_標準様式1-2 勤務表 通所型サービス(Excel)(304KB)
  3. 総合事業_標準様式2 平面図(Excel)(12.1KB)
  4. 総合事業_標準様式3 設備等一覧表(Excel)(13.1KB)
  5. 総合事業_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel)(11.3KB)
  6. 総合事業_標準様式5_誓約書(Excel)(13.5KB)

その他参考様式

  1. 管理者またはサービス提供責任者の経歴書（参考様式2）(Excel)(29.5KB)
  2. 第一号訪問事業契約書別紙（兼重要事項説明書）（Word）(83KB)
  3. 第一号通所事業契約書別紙（兼重要事項説明書）（Word）(108KB)

各種申請の提出期限

  • 新規指定・・・指定開始月の前々月15日まで。
  • 更新申請・・・指定更新月の前々月の中旬頃。
  • 変更申請・・・変更の事案発生後10日以内。予め変更が決定している場合は事前提出もできます。

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

新加算等の算定、又は加算の算定区分を変更する場合には、介護サービス事業所・施設等ごとに、以下の様式を提出する必要があります。

  1. 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算の届出について
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙50)・体制等状況一覧表(別紙1-4)(Excel)(53.2KB)（令和7年4月以降様式）
  3. 各種加算添付資料まとめ（別紙4～別紙51）(Excel)(581.4KB)
  4. 各種加算添付資料(個別)(ZIP)(1.6MB)

各種加算添付資料まとめには、別紙4～別紙51の様式が一つのExcelにタブごとにまとめてあります。

各種加算添付資料(個別)には、上記の別紙様式を個別に分けたものをzipにまとめています。

提出期限

サービス提供月（算定開始月）の前月15日まで。15日以降に届出がされた場合については、翌々月からの算定となります。

サービスコード関係

令和7年4月〜版

介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 (PDFファイル: 147.4KB)

介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード単位数表マスタ (CSVファイル: 39.2KB)

令和6年6月～版

7月3日にA6の単位数マスタ(CSV)を一部修正しました。（PDFの記載内容に変更はありません。）

令和6年4月～版

4月25日にAFの単位数マスタ(CSV)を一部修正しました。（PDFの記載内容に変更はありません。）

その他

総合事業について（厚生労働省ホームページ）《外部リンク》

介護保険事務処理システム変更に係る参考資料（WAMNET）《外部リンク》

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部介護保険課介護保険係

住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196

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