介護予防支援事業所関係様式
介護予防支援事業所の指定について
新規指定の場合、下記の「介護予防支援事業所の指定を受けるには」をご覧いただき、必ず事前相談を行ってください。
藤岡市介護保険運営協議会で審議するため、申請のタイミングによっては、指定審査完了（指定通知の発送）まで数か月を要する場合があります。
所在地が藤岡市以外の事業所についても、藤岡市の被保険者である要支援者を受け入れる場合は、藤岡市の指定を受ける必要があります。
要支援者のプランは、介護予防サービスを含んだ「介護予防支援」と、総合事業のみの「介護予防ケアマネジメント」がありますが、今回、指定を受けて行うことができる業務は「介護予防支援」のみで、介護予防ケアマネジメントのプランを作ることはできません。
介護予防支援事業所の指定を受けるには (PDFファイル: 172.9KB)
様式
指定申請（新規指定）関係
指定申請書（様式第二号（一）） (Excelファイル: 28.1KB)
付表（付表第二号（十二）） (Excelファイル: 18.8KB)
チェックリスト（付表第二号（十二）） (Excelファイル: 27.5KB)
指定更新申請関係
指定更新申請書（様式第二号（二）） (Excelファイル: 27.7KB)
付表（付表第二号（十二）） (Excelファイル: 18.8KB)
チェックリスト（付表第二号（十二）） (Excelファイル: 27.5KB)
変更届出書関係
変更届出書（様式第二号（四）） (Excelファイル: 21.5KB)
付表（付表第二号（十二）） (Excelファイル: 18.8KB)
標準様式（新規指定・指定更新・変更届関係）
従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（標準様式1） (Excelファイル: 102.4KB)
平面図（標準様式3） (Excelファイル: 12.2KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） (Excelファイル: 11.5KB)
誓約書（標準様式6） (Excelファイル: 25.1KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） (Excelファイル: 10.9KB)
廃止・休止、再開届出書関係
廃止・休止届出書（様式第二号（三）） (Excelファイル: 21.5KB)
再開届出書（様式第二号（五）） (Excelファイル: 18.7KB)
介護報酬体制等届出書
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部介護保険課介護保険係
住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196
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更新日：2024年06月17日