福祉用具購入費・住宅改修費支給申請書類一式
福祉用具購入費支給申請関係
通常申請様式
受領委任払申請様式
- 福祉用具購入費受領委任払における申請手順(PDFファイル:129.3KB)
- 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払申請書(Wordファイル:51KB)(PDFファイル:111.8KB)
- 当該福祉用具販売事業者が作成する同意書(Wordファイル:28.5KB)(PDFファイル:60.4KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払支給申請書(Wordファイル:55.5KB)(PDFファイル:124.2KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払請求書(PDFファイル:61.3KB)
- 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払に係る委任状(PDFファイル:50.1KB)
住宅改修費支給申請関係
通常申請様式
受領委任払申請様式
- 住宅改修費受領委任払における申請手順(PDFファイル:119.9KB)
- 居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書兼住宅改修費受領委任払申請書(Wordファイル:46.5KB)(PDFファイル:117.6KB)
- 住宅改修施工業者が作成する同意書(Wordファイル:28.5KB)(PDFファイル:58.3KB)
- 住宅改修承諾書(Wordファイル:28.5KB)(PDFファイル:50.9KB)
- 住宅改修が必要な理由書(Excelファイル:91.5KB)(PDFファイル:112.6KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払支給申請書(Wordファイル:51KB)(PDFファイル:142.5KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払請求書(PDFファイル:59KB)
- 居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払に係る委任状(PDFファイル:48KB)
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この記事に関するお問い合わせ先
福祉部介護保険課介護保険係
住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2292
ファクス番号:0274-40-2196
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更新日：2024年02月06日