不育症治療費補助事業

不育症治療をしているご夫婦の経済的な負担を軽減するため、不育症治療に要する医療費を補助します

• 不育症治療をしている法律上の婚姻関係にある夫婦
• 申請日の1年以上前から藤岡市に住所を有するもの
• 医療保険加入者
• 市税の滞納がない者

不育症治療費および不育症治療に付随する検査費等の治療に要する費用（医療保険適用外費用も可)

＊申請に係る文書作成料・入院時の差額ベッド代・食事代などは、補助対象に含めることはできません

• 補助額は、当該年度内の補助対象となる不育症治療費の2分の1です（千円未満切り捨て）
• 夫婦1組に対し、1年度（4月から翌年の3月まで）につき20万円が上限です
• 補助回数は、夫婦1組に対して1年度1回とし、最高5回（5年度）までです

申請年度（4月1日から翌年3月31日）に受けた不育症治療は、3月31日までに申請してください。3月31日を過ぎた場合、申請を受理できない場合があります。ただし、3月中も治療を受けるなど年度内の申請ができない場合は、事前に子育て応援課までご連絡ください。＊治療終了後、概ね1か月以内に申請してください

1～5の書類は、子育て応援課に所定の様式がありますので、窓口へお越しいただくか、またはPDFファイルをご利用ください

1. 申請書（様式第1号）＊補助金の振り込み口座は、申請者の口座に限ります
2. 医療機関受診証明書（様式第2号）＊文書作成手数料は医療機関規定の費用がかかります
3. 請求書
4. 暴力団排除に関する誓約書
5. 同意書
6. 医療保険証のコピー（夫婦それぞれのもの）
7. 領収書（治療費が確認できるもの）の原本とコピー（原本は確認後お返しします）
8. 未納税額のないことの証明書（夫婦それぞれのもの。納税相談課で交付しています＊5の同意書で子育て応援課による確認に同意された方は不要です。ただし、市外在住の方は必ず証明書の提出をお願いします）
9. 夫婦の住所が異なる場合は、戸籍謄本
10. 振込口座の通帳の表紙裏ページのコピー
11. 高額療養費の支給を受けている場合は、その支給決定通知書のコピー

このほか、場合に応じて薬の内容を確認する書類などが必要となります

藤岡市不育症治療申請書(PDFファイル:62.5KB)

藤岡市不育症医療機関受診証明書(PDFファイル:57.5KB)

藤岡市不育症治療費請求書(PDFファイル:45.1KB)

藤岡市暴力団排除に関する誓約書（不育症）(PDFファイル:52KB)

同意書（不育症）(PDFファイル:37.6KB)

提出用の領収書のコピーが複数の場合は、日付順に並べてコピーしてください。また、医療機関受診証明書の金額と合うように確認をしてきてください