要介護認定等の情報提供について
要介護認定等に関する情報提供の申出をすることができます。
申出を行える人
- 本人
- 本人の配偶者または三親等内の親族
- 本人と居宅介護支援等のサービス提供に係る契約を締結、または締結を予定している事業者（当該事業者に所属するものを含む。）
提供できる情報
- 認定結果（認定日、要介護または要支援状態区分、有効期間）
- 認定調査票
- 主治医意見書（意見書作成医の同意を得た場合に限ります）
本人・親族等が申出をする場合
必要書類
- 要介護認定等情報提供申出書
- 対象者と申出者の関係がわかる書類（戸籍謄本など）
- 申出者の身分証明書のコピー
運転免許証やマイナンバーカードなど、顔写真付きのもの - 返信用封筒（郵送で申出する場合のみ必要）
切手の貼付をお願いします。
手続きについて
必要に応じて上記書類を、介護保険課に提出してください。提供資料の準備が整い次第、資料をお送りいたします。
届いた資料については、コピーをお取りいただいた後に、返送をお願いいたします。
窓口での提供をご希望の場合は、複写機使用料として1枚につき10円を納めていただきますので、硬貨のご用意をお願いいたします。領収書の発行もいたします。
申出時の注意事項
認定調査票と主治医意見書の提供を希望される場合は、いつの認定に使われたものが必要かを明記してください。
主治医意見書の提供を希望される場合は、作成医より提供について同意をもらう必要があるため、準備にお時間を頂く場合がありますので、余裕を持って申出をお願いします。
事業者が申出をする場合
申出に必要な書類
- 要介護認定等情報提供申出書（事業者用）
- 同意書
手続きについて
写しの交付を希望される場合は、複写機使用料として1枚につき10円を納めていただきますので、硬貨のご用意をお願いいたします。領収書を発行いたします。
なお、閲覧の場合には、複写機使用料は発生いたしません。閲覧後に資料を職員にお返しください。
郵送で行う場合は、上記必要書類の他に、切手を貼付した返信用封筒をお送りください。
複写機使用料につきましては、事業者様にご負担していただきますので、資料が届きましたら事業所内でコピーをお取りいただき、こちらからお送りした資料は返送してください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部介護保険課介護認定係
住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2294
ファクス番号:0274-40-2196
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更新日：2024年06月25日