要介護認定等の情報提供について

更新日:2024年06月25日

要介護認定等に関する情報提供の申出をすることができます。

申出を行える人

  • 本人
  • 本人の配偶者または三親等内の親族
  • 本人と居宅介護支援等のサービス提供に係る契約を締結、または締結を予定している事業者(当該事業者に所属するものを含む。)

提供できる情報

  • 認定結果(認定日、要介護または要支援状態区分、有効期間)
  • 認定調査票
  • 主治医意見書(意見書作成医の同意を得た場合に限ります

本人・親族等が申出をする場合

必要書類
  • 要介護認定等情報提供申出書
  • 対象者と申出者の関係がわかる書類(戸籍謄本など)
  • 申出者の身分証明書のコピー
    運転免許証やマイナンバーカードなど、顔写真付きのもの
  • 返信用封筒(郵送で申出する場合のみ必要)
    切手の貼付をお願いします。
手続きについて

必要に応じて上記書類を、介護保険課に提出してください。提供資料の準備が整い次第、資料をお送りいたします。

届いた資料については、コピーをお取りいただいた後に、返送をお願いいたします。

窓口での提供をご希望の場合は、複写機使用料として1枚につき10円を納めていただきますので、硬貨のご用意をお願いいたします。領収書の発行もいたします。

申出時の注意事項

認定調査票と主治医意見書の提供を希望される場合は、いつの認定に使われたものが必要かを明記してください。

主治医意見書の提供を希望される場合は、作成医より提供について同意をもらう必要があるため、準備にお時間を頂く場合がありますので、余裕を持って申出をお願いします。

事業者が申出をする場合

申出に必要な書類
  • 要介護認定等情報提供申出書(事業者用)
  • 同意書
手続きについて

写しの交付を希望される場合は、複写機使用料として1枚につき10円を納めていただきますので、硬貨のご用意をお願いいたします。領収書を発行いたします。
なお、閲覧の場合には、複写機使用料は発生いたしません。閲覧後に資料を職員にお返しください。

郵送で行う場合は、上記必要書類の他に、切手を貼付した返信用封筒をお送りください。
複写機使用料につきましては、事業者様にご負担していただきますので、資料が届きましたら事業所内でコピーをお取りいただき、こちらからお送りした資料は返送してください。

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部介護保険課介護認定係

住所:〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
電話番号:0274-40-2294
ファクス番号:0274-40-2196

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