様式第８号（第１３条関係）

地域コミュニティ活性化事業実績報告書

年　　月　　日　

　（宛先）藤岡市長

所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定の通知を受けた補助金に係る事業については、次のとおり実施したので、藤岡市地域コミュニティ活性化事業補助金交付要綱第１３条の規定に基づき、実績報告をいたします。

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　円

２　事業の成果

３　事業の内容

４　事業完了年月日　　　　　年　　月　　日

５　収支決算書　別紙１のとおり（領収書（写し）添付のこと）

６　その他参考書類
別紙１

収支決算書
1　収入の部
(単位：円)
区分	予算額	精算額	増減	積算内訳	
収入	市補助金(A)	　	　	　	※(補助対象経費(E)-その他補助金収入等(B))×１／２（限度額４０万円）
※地域の生活環境の改善が見込まれる事業については、全額を補助します（限度額５万円）。
※１，０００円未満の端数は切り捨ててください。	
	その他補助金収入等(B)	　	　	　	　	
	小計(C)	　	　	　	　	
自己負担金(D)	　	　	　	　	
収入総額(C＋D)	　	　	　	　	
2　支出の部
(単位：円)
区分	予算額	精算額	増減	積算内訳	
補助対象経費	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	補助対象経費合計(E)	　	　	　	　	
補助対象外経費(F)	　	　	　	　	
事業費総額(E＋F)	　	　	　	　	
※【1収入の部】の収入総額と【2支出の部】の事業費総額が一致するようにしてください。