様式第４号（第１０条関係）

地域コミュニティ活性化事業補助金交付決定変更・中止申請書

年　　月　　日　

　（宛先）藤岡市長

所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定のあった藤岡市地域コミュニティ活性化事業補助金について、次のとおり事業を変更・中止したいので、藤岡市地域コミュニティ活性化事業補助金交付要綱第１０条の規定により申請します。

１　事業の名称	　	
２　総事業費	変更前　　　　　　円	変更後　　　　　　円	
３　交付申請額	変更前　　　　　　円	変更後　　　　　　円	
４　事業概要	　	
５　着手年月日	変更前　年　　月　　日	変更後　年　　月　　日	
６　完了予定年月日	変更前　年　　月　　日	変更後　年　　月　　日	
７　変更又は中止の理由	　	
８　添付書類	事業計画書、予定書等変更又は中止に係る必要書類