様式第５号（第７条関係）

地方就職支援補助金請求書

年　　月　　日　

（宛先）藤岡市長

住所　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　電話　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定を受けた地方就職支援補助金について、藤岡市地方就職支援補助金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　円

フリガナ		
口座名義人		
金融機関名		
	　　　　　　　　　　　　　　　　支店　・　支所	
種類	普　通　　　・　　　当　座	
口座番号		

管理コード（藤岡市使用欄）