様式第３号（第５条関係）

暴力団排除に関する誓約書

年　　月　　日　

　（宛先）藤岡市長

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名

　私は、私及び私の世帯員は、次のいずれにも該当する者ではないことを誓約します。
　なお、必要な場合には、藤岡警察署に照会することについて承諾します。

 (1)　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
 (2)　暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
 (3)　暴力団員によりその事業活動を実質的に支配されている者
 (4)　暴力団員によりその事業活動に実質的に関与を受けている者
 (5)　自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者
 (6)　暴力団若しくは暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与している者
 (7)　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを不当に利用している者
 (8)　暴力団員と密接な交友関係を有する者

管理コード（藤岡市使用欄）