様式第２号（第５条関係）

内定証明書
　年　　月　　日　
　（宛先）藤岡市長
所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者

　次のとおり相違ないことを証明します。
１　内定者情報
フリガナ		
氏名	　　	
住所	〒	
生年月日	年　　月　　日	
２　採用活動情報
面接・試験日	年　　月　　日	
実施場所	会社住所と同じ　　・　　それ以外の場所	
	（※それ以外の場所の場合、住所を記載してください）	
内定日	年　　月　　日	
交通費支給額	（※交通費を複数回支給している場合は、総額ではなく上記面接・試験日の1日分について記載してください。支給していない場合は０を記載してください。）

　　　　　　円	
３　就業条件等
入社予定日	年　　月　　日	
就業条件	該当する場合にはチェックを付けてください。※	
	□　無期の雇用である。
□　1週間の所定労働時間が20時間以上である。	
勤務地に関する特記事項	該当する場合にはチェックを付けてください。※	
	□　転勤・出向・研修等による、市区町村間の住民票の異動が必要な
　　勤務地の変更がない。（勤務地限定型社員、勤務地が１か所など）	
※地方就職支援金の受給要件となる項目のため、チェックがない場合は対象外になります。

４　各種確認事項（該当する欄に〇を付けてください。）※
風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）に定める風俗営業者でないこと		Ａ．該当しない		Ｂ．該当する	
暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する法人等でないこと		Ａ．該当しない		Ｂ．該当する	
官公庁等（第３セクターのうち、地方公共団体から補助を受けている法人を除く。）ではないこと		Ａ．該当しない		Ｂ．該当する	
申請者の３親等以内の親族が代表者、取締役などの経営を担う職務を務めていないこと		Ａ．該当しない		Ｂ．該当する	
週２０時間以上の無期雇用契約に基づき、申請者が就業する見込みであること		Ａ．該当する		Ｂ．該当しない 	
※　確認事項のＢ．の欄に〇を付けた場合は、地方就職支援補助金の交付対象となりません。

（以下は、申請者が記載してください。）
上記内定を承諾し、地方就職支援補助金を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名