様式第１号（第５条関係）
地方就職支援補助金交付申請書
　年　　月　　日　
　（宛先）藤岡市長

　藤岡市地方就職支援補助金交付要綱第５条の規定により、地方就職支援補助金の交付を申請します。
１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏名	　　	年　　月　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		
在学大学・学部		

２　就職活動訪問先
訪問先	企業名		
	所在地		
面接・試験日	年　　月　　日	
内定日	年　　月　　日	

３　移動経路（往復）　
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		(バス停名・駅名・空港名など)		

					

					

４　各種確認事項（該当する欄に〇を付けてください。）※

別紙１「地方就職支援補助金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙２「藤岡市移住支援補助金事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、
藤岡市に居住する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
※　確認事項のＢ．の欄に〇を付けた場合は、地方就職支援補助金の交付対象となりません。

管理コード（藤岡市使用欄）		

別紙１

地方就職支援補助金の交付申請に関する誓約事項

　１　藤岡市地方就職支援補助金事業に関する報告及び調査について、市長から求められた場合には、それに応じます。

　２　次の場合には、藤岡市地方就職支援補助金交付要綱に基づき、地方就職支援補助金の全額又は半額を返還します。

　 (1)　虚偽の申請であること又は居住若しくは就業の実態がないことが明らかになった場合　交付した地方就職支援補助金の全額

　 (2)　地方就職支援金の申請日から１年以内に要件を満たす就業先への就業を行わなかった場合　交付した地方就職支援補助金の全額

　 (3)　地方就職支援金の申請日から１年以内に本市に転入しなかった場合(ただし、申請時に既に本市に住民票がある場合を除く。)　交付した地方就職支援補助金の全額

　 (4)　就業日から１年以内に要件を満たす職を辞した場合(退職日から３箇月以内に群馬県内の別企業に就職する場合を除く。)　交付した地方就職支援補助金の全額

　 (5)　本市への転入日から３年未満に本市以外の市町村に転出した場合　交付した地方就職支援補助金の全額

　 (6)　本市への転入日から３年以上５年以内に本市以外の市町村に転出した場合　交付した地方就職支援補助金の半額

別紙２

藤岡市地方就職支援補助金事業に係る個人情報の取扱い

　　藤岡市は、藤岡市地方就職支援補助金事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　　また、藤岡市は、当該個人情報について、群馬県又は他の都道府県において実施する地方就職学生支援事業の円滑な実施、国又は県への実施状況の報告等のため、国、都道府県及び他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。