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様式第12号(第40条関係)
工事完了届出書
年　　月　　日
　(あて先)藤岡市長
〒　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　藤岡市宅地開発指導要綱第40条第5項の規定により、開発事業に関する工事が下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

1　工事完了年月日 | 年　　月　　日
2　工事を完了した開発区域又は工区に含まれる地域の名称 | 藤岡市

No. | 項目 | 内容
1 | 開発事業計画事前(変更)協議書 | 受付番号 | 年　　　月　　　日　第　　　　号
| | 事業の名称 |
| | 区域の位置 | 藤岡市
2 | 協議結果通知番号 | 年　　　月　　　日　第　　　　号

3

※受付番号決裁欄

受付番号
　　　　　年
　　月　　日
第　　　　号
係員　　　印

決裁欄

4 | ※検査年月日 | 年　　　月　　　日
5 | ※立会者氏名 |
6 | ※検査者氏名 　検査結果 | | 合・否
7 | ※検査済証番号 | 年　　　月　　　日　　　第　　　　　号
備考　1　届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　2　届出者の氏名(法人にあってはその代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
　　　3　※印のある欄は記載しないこと。