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様式第8号(第40条関係)
事前協議取下げ届出書

年　　月　　日

　(あて先)藤岡市長
〒　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　藤岡市宅地開発指導要綱第40条第1項の規定により、開発事業に関する事前協議を下記の理由により取り下げたいので届け出ます。

記

No. | 項目 | 内容
1 | 開発事業計画事前(変更)協議書 | 受付番号 | 年　　　月　　　日　第　　　　　号
| | 事業の名称 |
| | 区域の位置 | 藤岡市
2 | 取下げの理由 |
3 | 取下げ後の措置 |
※　都市計画課受付欄 | ※　決裁欄

年
　　　　月　　日
　第　　　　　号
　係員　　　印

備考　1　届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　2　届出者の氏名(法人にあってはその代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
　　　3　※印のある欄は記載しないこと。