様式第３号（第６条関係）

事　業　計　画　概　要　書
№	項　　目	内　　　容	
１	※事前協議書受付番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　　号	
２	事業者等住所氏名連絡先	事業者	住所　〒

担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　電話	
３		代理人	住所　〒
氏名
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　電話	
４		設計者	住所　〒
氏名
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　電話	
５		工事施行者	住所　〒
氏名
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　電話	
６		土地所有者	住所　〒
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
７	開発区域の土地関係	位置（地名地番）	藤岡市	
８		面積・地目	実測　　　　　　　　㎡　登記　　　　　　　　㎡　地目	
９		都市計画区域	市街化区域　・　市街化調整区域　・　都市計画区域外	
		用途地域	地域	地域	
		建ぺい・容積率	建ぺい　　　％　容積　　　　　％	建ぺい　　　％　容積　　　　　％	
10		その他区域地区		
11		他法令等に
基づく許可	都市計画法第　　　　条・農地法第　　　　条・農振法第　　　条
土地区画整理法第　　条・森林法第　　条・その他（　　　　　　）	
12		権利制限の有無	有（借地権 ・ 仮登記 ・ 抵当権 ・ その他　　　　　　）　・　無　　　　　　　	
13		官民境界査定	道路・水路　　済（査定日　　　　年　　月　　日）・申請中・無	
14		前面道路の種類	国道　・　県道　・　市道　　　　　　号線　幅員　　　　　　ｍ	
		道路後退の有無	　有（建基法第42条第2項道路 ・ 都計法開発許可基準） ・ 　無	
15	開発事業の内容	事業の名称		
16		事業の目的･用途	　　　　　　　　　　　　　　　　建築物の用途	
17		建築物の
構造・規模	構造　Ｗ・Ｓ・RC・SRC　造	基礎　直接・杭（工種　　　径　　　長さ　　  ）	
			階数 地下　階 地上 　　階	建築面積　　　　 ㎡	延べ面積　   　　　㎡	
			最高の高さ　 　　　　　ｍ	軒の高さ　　　   ｍ		
18		工事着手年月日	　　　　　　年　　月　　日　事前協議終了後より　　　日以内	
		工事完了年月日	　　　　　　年　　月　　日　着手より　　　　　　　　日以内	
19		事業費（万円）	工事費〔造成（道路・給排水含）　　　　万円 建築（電・機含）　　　　万円	
			附帯　　　　万円〕 ・ 用地費　　　　　万円　合計　　　　　 万円	
№	項　　目	内　　　容	
20	公共施設の設計	街区・宅地規模	街区数　　　総面積　　　　　　 ㎡ 宅地数　　　　宅地平均面積　　　　 ㎡	
21		区域内道路の
幅員・延長・面積路面仕上げ	幅員　 　ｍ	延長　　 　ｍ	面積　　　　㎡	路面仕上	
			幅員　 　ｍ	延長　　 　ｍ	面積　　　　㎡	路面仕上	
			幅員　 　ｍ	延長　　 　ｍ	面積　　　　㎡	路面仕上	
22		公園の規模	箇所数　　　箇所　面積　　　　　　㎡　開発区域面積との比率　　　　　％	
		遊具等の有無	有（遊具等の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
23		緑地の規模	面積　　　　　　　　　　　　　　　　　開発区域面積との比率　　　　　％	
		緑化等の有無	有（緑化植栽の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
24		消防水利施設	要（既設・新設　種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・不要	
25		排水流末処理
方法・放流先	雨水	放流先　雨水渠・側溝・農業用水路・浸透桝（宅内・その他　　　　　）
遊水池（面積　　　㎡有効容量　　　㎥放流先　　　 　　）	
			し尿
雑排水	公共下水道	認可区域内（供用開始・未供用） ・ 認可区域外
管径　　　　㎜　管路延長　　　　　ｍ	
				合併浄化槽	人槽　放流先　側溝・農業用水路・浸透桝	
			その他		
26		給水施設	既設配水管口径　　　㎜・新設配水管布設（口径　　　㎜管路延長　　　　ｍ）	
			量水器口径　　　　　㎜・一日当り計画給水量　　　　　ｔ/ｄ	
			受水槽（種類　　　　　　　　有効水量　　　　ｔ　　　基）　・　無	
27	公益施設の設計	教育施設等	28条適用　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
28		駐車施設等	駐車場（台数　　　　台　面積　　　　 ㎡）　駐輪場（台数　　　　台）・無	
29		事業系一般
廃棄物処理計画	発生量　可燃　　　㎏　不燃　　　㎏　他　　　㎏　計　　　㎏（月平均見込）	
			収集所　箇所数　　　箇所　面積　　　　　㎡　構造　　　　　　　　造・無	
			処理方法　　自己処分　・　清掃センター自己搬入　・　許可業者収集委託	
30		ごみ収集所	(家庭系一般廃棄物)箇所数　　箇所　面積　　　　㎡　構造　　　　　造・無	
31		保安施設	31条適用 有(   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
32	宅地の防災	地盤	地耐力　　　　kN/㎡（試験方法　　　　　　　　　　　）・地盤改良　有・無	
33		がけ面保護方法	切土法面 有(　　　　　　  ）・無　盛土法面 有( 　　　　 　　）・無	
34		擁壁の構造規模	構造　　　　　　方式　　　　　　　高さ　　　　ｍ延長　　　　　　ｍ・無	
35		ﾊﾞﾘｱﾌﾘｰ対策	17条 県の福祉条例の適合性　外構 有・無 　建築物 有・無	
36	環境の保全等	自然環境の保全	10・36条適用 有(  　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）・無	
37		農業施設の保全	11条3項適用 有(     　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）・無	
38		公害等の防止	12・37条適用 有(     　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）・無	
39		災害等の防止	13条適用 有(     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
40		交通規制施設	14条適用 有(   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
41		文化財の保護	15条適用 有(   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
42		都市景観の確保	18条適用 有(   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
43		中高層建築物	19条適用 有(   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
44	その他参考となる事項		
備考　※印のある欄は記載しないこと。