様式第9号(第35条関係)

住所等変更届

年　　月　　日　

　藤岡都市計画事業北藤岡駅周辺土地区画整理事業
　　施行者　藤岡市
　　代表者　(あて先)藤岡市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付けで、契約の締結をした藤岡都市計画事業北藤岡駅周辺土地区画整理事業地区内の保留地の所有者について、次のとおり変更があったので届け出ます。

記

土地の表示	街区番号	街区　	
	保留地番号	号　	
	地積	平方メートル　	
変更理由	1　氏名又は名称変更　　2　死亡　3　解散　　　
4　住所又は所在地変更　5　合併　6　その他(　　)	
旧	　	
新