様式第９号（第11条関係）
家賃・敷金（減免・徴収猶予）申請書
年　　　月　　　日
　（宛先）藤岡市長
氏名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり　　　　　　　をしてくださるよう申請します。
入居住宅	所在地	藤岡市　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　団地　　―　　―　　号	
	家賃	金　　　　　　　　　　　　　円(月額)	
	敷金	金　　　　　　　　　　　　　円(家賃の3箇月分)	
家賃希望額	　　　　　　　　　　　　　　円	
敷金希望額	　　　　　　　　　　　　　　円	
希望期間	　　　　年　　　　月　　　　日まで	
(理由)	
同居中の親族	氏名	生年月日	続柄	職業	月収	摘要	
	　	・　・	本人	　	　	　	
	[個人番号]						
	　	・　・	　	　	　	　	
	[個人番号]						
	　	・　・	　	　	　	　	
	[個人番号]						
	　	・　・	　	　	　	　	
	[個人番号]						
＊　最低生活費認定欄	
生活費	　	認定収入額	世帯員	収入の種類	認定収入額	摘要	
住宅費	　		　	　	　	　	
教育費	　		　	　	　	　	
医療費	　		福祉事務所長意見
福祉事務所長　　　　　　　　　　印	
　	　			
注：理由を証明する書類を添えてください。