様式第２号（第１１条関係）

取下げ届出書

年　　月　　日　
　（宛先）藤岡市長

届出者　住所（事務所の所在地）　　　　　　　　　

氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　

　　次の長期優良住宅建築等計画等について、当該計画の認定申請を取り下げますので、藤岡市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第１１条の規定により、届け出ます。

　１　申請書受付年月日及び番号
　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号
　２　確認の特例の有無（法第６条第２項に基づく申出）、確認受付年月日及び番号
　　　　□　有　確認受付　　　　年　　月　　日　第　　　　　号　　・　　□　無
　３　認定に係る住宅の位置
　　　　藤岡市
　４　取下げ理由

　特記事項　１　該当する項目の□にチェックマーク又は塗りつぶしで表記してください。
　　　　　　２　認定申請書の正本及びその添付図書は、返却しません。

受　付　欄	
年　　月　　日	
第　　　　　　　　号