様式第７号の６（第９条の２関係）

身元引受人異動届

年　　月　　日　

　（宛先）藤岡市長

住所　藤岡市　　　　　　　番地
団地　　―　　―　　号
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり届出します。
住所		
氏名		
電話番号		
変更の理由