様式第７号の４（第９条の２関係）

身元引受人変更承認願

年　　月　　日　

　（宛先）藤岡市長

住所　藤岡市　　　　　　　番地　
団地　　－　　－　　号　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり変更したいので、承認願います。
新たな
身元引受人	住所		
	氏名		
	生年月日		
	電話番号		
	入居者との関係		
変更の理由		
添付書類	新たな身元引受人の誓約書