様式第８号（第１７条関係）

建築及び維持保全状況報告書

年　　月　　日　
　（宛先）藤岡市長

認定計画実施者　　　　　　　　　　　　　　
住所（事務所の所在地）　　　　　　　　　

氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　

　　次の認定長期優良住宅建築等計画等に基づく、住宅の建築及び維持保全の状況について、長期優良住宅の普及の促進に関する法律第１２条及び藤岡市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第１７条第２項の規定により、報告します。

　１　認定長期優良住宅建築等計画等の認定（変更）年月日及び番号
　　　　認定　　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　号
　　　（変更認定　　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　号）
　２　確認の特例の有無（法第６条第２項に基づく申出）、確認済証年月日及び番号
　　　　□　有　確認済証　　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号　・　□　無
　　　　□　有　計画変更確認済証　　　　年　　月　　日　第　　　　　号　・　□　無
　３　認定に係る住宅の位置　　藤岡市
　４　認定長期優良住宅建築等計画等に基づき、住宅の建築又は維持保全に係る建築士等
　　　【資格】　　　（　　）建築士　（　　　）登録　　第　　　　　　号
　　　【氏名】
　　　【建築士事務所名】（　　）建築士事務所（　　　）知事登録　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【電話番号】
　　　【所在地】
　５　報告の内容（別紙を添付することも可）

　特記事項　該当する項目の□にチェックマーク又は塗りつぶしで表記してください。

受　付　欄	
年　　月　　日	
第　　　　　　　　号