様式第８号（第１２条関係）

空き家リフォーム補助金請求書

年　　月　　日　

（宛先）藤岡市長

請求者　住所　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　電話　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで確定通知を受けた補助金について、藤岡市空き家リフォーム補助金交付要綱第１２条の規定により次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　円

フリガナ		
口座名義人		
金融機関名		
	　　　　　　　　　　　　　　　　支店　・　支所	
種　　　類	普　通　　　・　　　当　座	
口座番号