様式第１号（第７条関係）

空き家リフォーム補助金交付申請書

年　　月　　日　

　（宛先）藤岡市長

申請者　住所　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　
　　　　電話　　　　　　　　　　

次のとおり補助金の交付を受けたいので、藤岡市空き家リフォーム補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、補助対象工事が完了し実績報告をする日から５年間、私の住民登録情報を市が保有する公簿等により市の職員が確認することに同意します。

１　住宅の所在地	藤岡市	
２　工事費用		
３　補助金の額		
４　着工予定日	年　　　月　　　日	
５　完了予定日	年　　　月　　　日	

　　添付書類
(1)　工事実施計画書（別紙１のとおり）
(2)　収支予算書（別紙２のとおり）
(3)　住民票の写し
(4)　市町村税の滞納がないことを証明する書類
(5)　補助対象工事を行う住宅の登記簿謄本
(6)　補助対象工事を行う住宅の売買契約書の写し
(7)　補助対象工事を行う住宅の位置を示す図面
(8)　補助対象工事の内訳明細書又は見積書の写し
(9)　補助対象工事の内容を確認できる書類
(10)　補助対象工事の施工前の状態を確認できる写真
(11)　暴力団排除に関する誓約書（様式第２号）
(12)　その他市長が必要と認める書類

別紙１

工事実施計画書

１　工事施工業者
業者名		
代表者名		
住所等	〒
藤岡市
TEL	

２　補助対象住宅の概要
所在地（土地地番）	藤岡市	
種別	□　一戸建て住宅
□　併用住宅（住宅以外の用途：　　　　　）	
延べ面積（対象面積）	　　　　　　㎡　（　　　　　　㎡）	

３　工事の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
外部	
工事箇所	工事概要	工事費	
①				
②				
③				
④				
内部	
室名	工事概要	工事費	
⑤				

				
⑥				

				
⑦				

				
⑧				

				
⑨				

				
諸経費等		
消費税等の額		
合　計		

別紙２

収支予算書

１　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区　分	予算額	摘　要	
自己負担金			
借入金			

			
合　計			

２　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
	区　分	予算額	摘　要	
補助対象経費				

				

				

	補助対象経費合計（Ａ）			
	消費税等の額（Ｂ）			
合計（Ａ+Ｂ）