様式第４号（第９条関係）

空き家リフォーム補助金交付決定変更(中止)申請書

年　　月　　日　

　（宛先）藤岡市長

申請者　住所　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　電話　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けの補助金交付決定について、次のとおり変更（中止）をしたいので、藤岡市空き家リフォーム補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　住宅の所在地	藤岡市	
２　変更内容		
		
３　変更(中止)の
　　理　　　　由		
		
４　工事費用	変更前		
	変更後		
５　補助金の額	変更前		
	変更後		
６　着工予定日	年　　　月　　　日	
７　完了予定日	年　　　月　　　日	

　　添付書類
　　　補助対象工事の変更内容が確認できる書類