様式第６号（第１０条関係）

空き家リフォーム補助金実績報告書

年　　月　　日　

　（宛先）藤岡市長

報告者　住所　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　電話　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで補助金交付決定を受けた工事について、次のとおり完了しましたので、藤岡市空き家リフォーム補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて報告します。

１　住宅の所在地	藤岡市	
２　工事費用		
３　補助金の額		
４　着工年月日	年　　　月　　　日	
５　完了年月日	年　　　月　　　日	

　　添付書類
(1)　工事実施報告書（別紙１のとおり）
(2)　収支決算書（別紙２のとおり）
(3)　補助対象工事の請負契約書又は請書の写し
(4)　補助対象工事に要した経費の領収書の写し
(5)　住民票の写し
(6)　補助対象工事の完了を確認できる写真

別紙１

工事実施報告書

１　工事施工業者
業者名		
代表者名		
住所等	〒
藤岡市
TEL	

２　工事の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
外部	
工事箇所	工事概要	工事費	
①				
②				
③				
④				
内部	
室名	工事概要	工事費	
⑤				

				
⑥				

				
⑦				

				
⑧				

				
⑨				

				
諸経費等		
消費税等の額		
合　計		

別紙２

収支決算書

１　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区　分	予算額	決算額	摘　要	
自己負担金				
借入金				

				
合　計				

２　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
	区　分	予算額	決算額	摘　要	
補助対象経費					

					

					

	補助対象経費
合計（Ａ）				
	消費税等の額
（Ｂ）				
合計（Ａ＋Ｂ）