様式第１３号（第１３条関係）

空家解体補助金請求書

　　年　　月　　日

　（宛先）藤岡市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　 補助事業者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　 電話

　　　　年　　月　　日付けで確定通知を受けた補助金について、藤岡市空家解体補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、次のとおり請求します。

　１　請求額　　　　　　　　　　　円

　２　交付確定額　　　　　　　　　円

　３　振込先
金融機関名		
支店名	
		
預金種別	当座　・　普通	
口座番号	
	
フリガナ
口座名義	

　４　添付書類
　　通帳の口座名義人及び口座番号を確認することができる箇所の写し