様式第１号（第７条関係）

空家解体補助金交付申請書

年　　月　　日

（宛先）藤岡市長

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話

　次のとおり補助金の交付を受けたいので、藤岡市空家解体補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。

補助対象空家の所在地	藤岡市	
構造及び床面積等	構造：　　　　延べ床面積：　　　㎡　建築年：　　　年	
空家となった時期	　　　　年　　月頃から	
施工業者	住所	藤岡市	連絡先（電話）	（会社・携帯）	
	名称	　	担当者氏名		
	解体工事資格		許可（登録）番号		
着工予定日	　　　　年　　月　　日	
完了予定日	　　　　年　　月　　日	
補助事業の見積金額	円		
補助金交付申請額
（補助事業の費用×1/3）
※上限額200,000
(300,000)円	円	（1,000円未満は切り捨てる。）	
　添付書類
　 (1)　申請者が住民登録基本台帳に記載されている市区町村の住民票の写し（発行されてから３月以内のもの）
　 (2)　申請者が住民登録基本台帳に記載されている市区町村の市町村税の滞納がないことを証明する書類（発行されてから３月以内のもの）
　 (3)　空家の登記事項証明書（発行されてから３月以内のもの）。ただし、未登記の場合は現年度の固定資産税納税通知書の写し又は現年度の評価証明書等
　 (4)　空家が所在する土地の登記事項証明書（発行されてから３月以内のもの）
　 (5)　戸籍謄本等（空家所有者が死亡しており、その法定相続人が申請をする場合に限る。）
　 (6)　戸籍の附票（住民票と登記事項証明書の住所が異なる場合に限る。）
　 (7)　解体工事に係る誓約書（様式第２号）
　 (8)　空家であることが分かる次のいずれかの書類
　　　ア　電気若しくはガスの閉栓証明書又は水道の使用廃止届出書
　　　イ　その他空家であることが容易に認められる書類
　 (9)　補助対象空家の付近見取図（様式第３号）
　 (10)　補助対象工事に係る費用の見積書の写し
　 (11)　建設業法許可又は建設リサイクル法登録を受けていることを証する書類の写し
　 (12)　補助対象工事の施工前の状態を確認できる写真（様式第４号）
　 (13)　委任状（様式第５号。藤岡市空家解体補助金交付要綱第８条の規定により事務の手続を第三者に委任する場合に限る。）
　 (14)　暴力団排除に関する誓約書（様式第６号）
　 (15)　申請者が市外の住民登録基本台帳に記載されている場合、(2)に掲げる書類のほかに、藤岡市が発行する市税の滞納がないことを証明する書類
　 (16)　その他市長が必要と認める書類