様式第１０号（第１１条関係）

空家解体補助金実績報告書

年　　月　　日

　（宛先）藤岡市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　年　　月　　日付けで補助金交付決定を受けた解体工事について、次
のとおり完了しましたので、藤岡市空家解体補助金交付要綱第１１条の規定に
より、関係書類を添えて次のとおり報告します。

補助対象空家の所在地	藤岡市	
補助事業に要した費用	　　　　　　　　円	
補助金交付決定額	　　　　　　　　円	
着工年月日	　　　　年　　月　　日	
完了年月日	　　　　年　　月　　日	

添付書類
(1)　補助対象工事の請負契約書又は請書の写し
 (2)　補助対象工事に要した経費の領収書の写し
 (3)　補助対象工事の完了を確認できる写真（様式第１１号）
 (4)　補助対象工事に係る廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号）第１２条の３第１項に規定する産業廃棄物管理票のＡ票の写し
 (5)　その他市長が必要と認める書類