様式第１号（第３条関係）

空き家バンク事業者登録申請書

　　年　　月　　日　

　（宛先）藤岡市長

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり空き家バンク登録事業者台帳への登録を申請します。

事業者名		
所在地		
電話番号		
代表者氏名		
所属協会	　□　群馬県宅地建物取引業協会
　□　全日本不動産協会群馬県本部	

　添付書類
暴力団排除に関する誓約書（様式第２号）