様式第１号（第４条関係）
世界遺産高山社跡交流センター使用許可申請書

　　年　　月　　日
（宛先）藤岡市長
(申請人)住所
　　　　団体名
　　　　申請者
　　　　電話番号

　次のとおり使用の許可を受けたいので申請します。

団体名		
使用責任者	住所	
	氏名	
	電話番号	
使用目的		
使用日時	　　　年　　月　　日(　)　　時　　分から
　　　年　　月　　日(　)　　時　　分まで	
使用予定人員	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
使用施設