様式第４号（第６条関係）

世界遺産高山社跡交流センター使用変更（取消）許可申請書

　　年　　月　　日
（宛先）藤岡市長
(申請人)住所
　　　　団体名
　　　　申請者
　　　　電話番号

　次のとおり使用の変更（取消）をしたいので申請します。

許可年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　　日	
団体名		
使用責任者	住所	
	氏名	
	電話番号	
変更の理由		
	変更前	変更後	
使用目的			
使用予定人員	人	人	
使用日時	　　年　　月　　日(　)　　時　　分から
　　年　　月　　日(　)　　時　　分まで	　年　　月　　日(　)　　時　　分から
　　年　　月　　日(　)　　時　　分まで	
使用施設