様式第２０号（第６１条関係）
前払金請求書
年　　月　　日
　（宛先）藤岡市長	
受注者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　次のとおり委託業務の前払金を支払ってください。	
　	
	請求金額	　	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
	業　　　　務　　　　名	　		
	業務委託料	　	千	百	十	万	千	百	十	円		
	上記業務委託料の１０分の３の金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	保証証書契約番号	　		
	預託金融機関名	銀行　　　本（支）店	普通預金
当座預金	番		
	保証期間	　		
	添付書類	前払金保証証書