様式第１６号（第５９条関係）
管理技術者及び照査技術者選（改）任通知書
年　　月　　日
　（宛先）藤岡市長
　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　受注者
　　　　　　　　　　　氏　名
	
業務名		
契約年月日	年　　月　　日	履行期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
区分	管　理　技　術　者	照査技術者	
住所又は居所	ＴＥＬ	ＴＥＬ	
氏名及び生年月日	　　　　　　　年　　月　　日生	　　　　　　　年　　月　　日生	
学歴	　	　	
業務に必要な免許・資格	　	　	
職歴	　	　	
経験年数	年	年	
注　照査技術者については、設計図書に指定してある場合、記載すること。