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各種申請書・様式ダウンロード

各種申請書・様式ダウンロード

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介護サービス事業所一覧

各種申請関係

  1. 要介護認定等申請書(Excel)エクセルファイル(53KB)このリンクは別ウィンドウで開きます (PDF)PDFファイル(99KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  2. 要介護認定等申請書(記入例)(PDF)PDFファイル(183KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  3. 要介護認定等取下げ書(Word)ワードファイル(37KB)このリンクは別ウィンドウで開きます (PDF)PDFファイル(103KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  4. 委任状(PDF)PDFファイル(62KB)
    要介護認定・更新・区分変更申請、サービス計画依頼・変更届出申請、被保険者等再交付申請、負担限度額認定申請、高額介護サービス費支給申請用
  5. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Excel)エクセルファイル(49KB)このリンクは別ウィンドウで開きます (PDF)PDFファイル(68KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  6. 介護給付費過誤申立依頼書(Excel)エクセルファイル(23KB)このリンクは別ウィンドウで開きます (PDF)PDFファイル(61KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  7. 介護給付費過誤申立依頼書(記入例)(PDF)PDFファイル(186KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  8. おむつ使用確認願い(2年目以降)(Word)ワードファイル(33KB)このリンクは別ウィンドウで開きます (PDF)PDFファイル(159KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  9. 福祉用具購入費・住宅改修費支給申請関係
  10. 短期入所サービス利用の留意事項(PDF)(54KB)
  11. 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用に関する理由書(Word)(18KB)
  12. 軽度者に対する福祉用具貸与(特例貸与)の取り扱いについて(PDF)PDFファイル(233KB)
  13. 軽度者に対する福祉用具貸与フローチャート(PDF)PDFファイル(87KB)
  14. 軽度者の福祉用具貸与に係る確認依頼書(PDF)PDFファイル(118KB)

減額申請関係

負担限度額認定
  1. 負担限度額申請書(Word)ワードファイル(85KB) (PDF)PDFファイル(132KB)
  2. 負担限度額申請書(記入例)(PDF)PDFファイル(264KB)
  3. 介護保険負担限度額認定とは(リーフレット)(PDF)PDFファイル(190KB)
特例減額措置
  1. 負担限度額申請書(課税層に対する特例減額措置)(Word)ワードファイル(40KB) (PDF)PDFファイル(126KB)
  2. 特例減額措置に係る資産等申告書(Word)ワードファイル(50KB) (PDF)PDFファイル(171KB)
  3. 食費・居住費の特例減額措置について(PDF)PDFファイル(173KB)
社福軽減認定
  1. 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認証交付申請書(Word)ワードファイル(56KB)このリンクは別ウィンドウで開きます (PDF)PDFファイル(152KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  2. 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度(PDF)PDFファイル(341KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

事業所指定申請関係

住所地特例施設報告関係

介護保険適用除外施設報告関係

認定調査票関係

個人情報提供関係

事故報告関係

地域包括支援センター

藤岡多野サービス照会票


<お問い合わせ先>
健康福祉部 介護高齢課
介護保険係 TEL:0274-40-2292
FAX:0274-40-2196
E-mail:kaigo@city.fujioka.gunma.jp
元気高齢者係 TEL:0274-40-2809
FAX:0274-40-2196
E-mail:kaigo3@city.fujioka.gunma.jp
介護認定係 TEL:0274-40-2294
FAX:0274-40-2196
E-mail:kaigo2@city.fujioka.gunma.jp
地域包括支援センター TEL:0274-40-2287
FAX:0274-40-2196
E-mail:houkatu@city.fujioka.gunma.jp


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