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各種申請書・様式ダウンロード

各種申請書・様式ダウンロード

介護サービス事業所一覧

各種申請関係

  1. 要介護認定等申請書(Excel)エクセルファイル(53KB)このリンクは別ウィンドウで開きます (PDF)PDFファイル(99KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  2. 要介護認定等申請書(記入例)(PDF)PDFファイル(183KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  3. 要介護認定等取下げ書(Word)ワードファイル(37KB)このリンクは別ウィンドウで開きます (PDF)PDFファイル(103KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  4. 委任状(PDF)PDFファイル(62KB)
    要介護認定・更新・区分変更申請、サービス計画依頼・変更届出申請、被保険者等再交付申請、負担限度額認定申請、高額介護サービス費支給申請用
  5. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Excel)エクセルファイル(49KB)このリンクは別ウィンドウで開きます (PDF)PDFファイル(68KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  6. 介護給付費過誤申立依頼書(Excel)エクセルファイル(26KB) (PDF)PDFファイル(57KB)
  7. 介護給付費過誤申立依頼書(記入例)(PDF)PDFファイル(184KB)
  8. おむつ使用確認願い(2年目以降)(Word)ワードファイル(33KB)このリンクは別ウィンドウで開きます (PDF)PDFファイル(159KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  9. 福祉用具購入費・住宅改修費支給申請関係
  10. 短期入所サービス利用の留意事項(PDF)PDFファイル(67KB)
  11. 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用に関する理由書(PDF)PDFファイル(73KB)
  12. 軽度者に対する福祉用具貸与(特例貸与)の取り扱いについて(PDF)PDFファイル(233KB)
  13. 軽度者に対する福祉用具貸与フローチャート(PDF)PDFファイル(87KB)
  14. 軽度者の福祉用具貸与に係る確認依頼書(PDF)PDFファイル(118KB)

減額申請関係

負担限度額認定
  1. 負担限度額申請書(Word)ワードファイル(85KB) (PDF)PDFファイル(128KB)
  2. 負担限度額申請書(記入例)(PDF)PDFファイル(264KB)
  3. 介護保険負担限度額認定とは(リーフレット)(PDF)PDFファイル(190KB)
特例減額措置
  1. 負担限度額申請書(課税層に対する特例減額措置)(Word)ワードファイル(40KB) (PDF)PDFファイル(126KB)
  2. 特例減額措置に係る資産等申告書(Word)ワードファイル(50KB) (PDF)PDFファイル(171KB)
  3. 食費・居住費の特例減額措置について(PDF)PDFファイル(173KB)
社福軽減認定
  1. 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認証交付申請書(Word)ワードファイル(56KB)このリンクは別ウィンドウで開きます (PDF)PDFファイル(152KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  2. 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度(PDF)PDFファイル(341KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

事業所指定申請関係

住所地特例施設報告関係

介護保険適用除外施設報告関係

認定調査票関係

個人情報提供関係

事故報告関係

地域包括支援センター

藤岡多野サービス照会票


<お問い合わせ先>
健康福祉部 介護高齢課
介護保険係 TEL:0274-40-2292
FAX:0274-40-2196
E-mail:kaigo@city.fujioka.gunma.jp
元気高齢者係 TEL:0274-40-2809
FAX:0274-40-2196
E-mail:kaigo3@city.fujioka.gunma.jp
介護認定係 TEL:0274-40-2294
FAX:0274-40-2196
E-mail:kaigo2@city.fujioka.gunma.jp
地域包括支援センター TEL:0274-40-2287
FAX:0274-40-2196
E-mail:houkatu@city.fujioka.gunma.jp


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