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第1号訪問事業・第1号通所事業 指定事業者関係

第1号訪問事業・第1号通所事業 指定事業者関係

指定申請様式

提出確認票
  1. 提出確認票(第1号訪問事業)(Word)ワードファイル(41KB)
  2. 提出確認票(第1号通所事業)(Word)ワードファイル(41KB)
指定申請関係
  1. 指定申請書(様式第1号)(Word)ワードファイル(52KB)
  2. 指定更新申請書(様式第4号)(Word)ワードファイル(47KB)
  3. 付表1(第1号訪問事業)(Word)ワードファイル(55KB)
  4. 付表2(第1号通所事業)(Word)ワードファイル(51KB)
  5. 付表2(別紙1)(Word)ワードファイル(64KB) 複数単位実施する場合
  6. 付表2(別紙2)(Word)ワードファイル(44KB)  事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合
  7. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1・訪問介護用)(Excel)エクセルファイル(37KB)
  8. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1・通所系用)(Excel)エクセルファイル(28KB)
  9. 経歴書(参考様式2)(Excel)エクセルファイル(30KB) 管理者、サービス提供責任者、生活相談員共通
  10. 「生活相談員」実務経験証明書(参考様式2・別紙1)(Word)ワードファイル(42KB)
  11. 訪問介護員養成研修初任者課程修了者実務経験証明書(参考様式2・別紙2)(Word)ワードファイル(34KB)
  12. 事業所の平面図等(参考様式3)(Excel)エクセルファイル(27KB)
  13. 設備・備品等一覧表(参考様式4)(Word)ワードファイル(29KB)
  14. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5)(Excel)エクセルファイル(29KB)
  15. 誓約書(参考様式6)(Word)ワードファイル(32KB)
  16. 役員・管理者名簿(参考様式7)(Excel)エクセルファイル(33KB)
介護報酬体制等届出書
  1. 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙26)(Excel)エクセルファイル(40KB)
  2. 総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4)(Excel)エクセルファイル(56KB)
  3. 総合事業費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)(Excel)エクセルファイル(30KB)
  4. サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12)(Excel)エクセルファイル(38KB)
  5. サービス提供体制強化加算に関するチェック表(別紙12)(Excel)エクセルファイル(57KB)
  6. 中山間地域等における小規模事業所加算チェック表(別紙51~51-2)(Excel)エクセルファイル(55KB)【群馬県様式】
  7. 群馬県内の特別地域・中山間地域等一覧(平成30年4月現在)(PDF)PDFファイル(121KB)
  8. 介護職員処遇改善加算の届出について
その他参考様式
  1. 第一号事業契約書(Word)ワードファイル(55KB)
  2. 第一号訪問事業契約書別紙(兼重要事項説明書)(Word)ワードファイル(83KB)
  3. 第一号通所事業契約書別紙(兼重要事項説明書)(Word)ワードファイル(108KB)

変更届出書関係

他市町村利用に係る情報提供関係

サービスコード関係

  • 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表(平成30年10月1日以降版) (Excel)エクセルファイル(69KB) (PDF)PDFファイル(137KB)
  • 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード単位数表マスタ(平成30年10月1日以降版) (zip)(1KB)※事業所の請求システムに取り込むためのデータになります。
  • 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表(平成31年4月1日以降版)(Excel)エクセルファイル(66KB) (PDF)PDFファイル(128KB)
  • 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード単位数表マスタ(平成31年4月1日以降版)(zip)(1KB)※事業所の請求システムに取り込むためのデータになります。
更新履歴

平成30年10月1日以降版

(1)訪問型サービス・・・生活機能向上連携加算(I)、生活機能向上連携加算(II)の追加

(2)通所型サービス・・・生活機能向上連携加算、栄養スクリーニング加算の追加

平成31年4月1日以降版

(1)訪問型サービス・・・サービス提供責任者体制の減算が廃止されたことに伴う削除

その他


<お問い合わせ先>
健康福祉部 介護高齢課 介護保険係
TEL:0274-40-2292(直通)
FAX:0274-40-2196
E-mail:kaigo@city.fujioka.gunma.jp

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