トップ  >  各課  >  介護高齢課  >  第1号訪問事業・第1号通所事業 指定事業者関係

第1号訪問事業・第1号通所事業 指定事業者関係

第1号訪問事業・第1号通所事業 指定事業者関係

指定申請様式

提出確認票
  1. 提出確認票(第1号訪問事業・新規指定)(Word)ワードファイル(41KB)
  2. 提出確認票(第1号訪問事業・指定更新)(Word)ワードファイル(41KB)
  3. 提出確認票(第1号通所事業・新規指定)(Word)ワードファイル(41KB)
  4. 提出確認票(第1号通所事業・指定更新)(Word)ワードファイル(41KB)
指定申請関係
  1. 指定申請書(様式第1号)(Word)ワードファイル(52KB)
  2. 指定更新申請書(様式第4号)(Word)ワードファイル(47KB)
  3. 付表1(第1号訪問事業)(Word)ワードファイル(56KB)
  4. 付表2(第1号通所事業)(Word)ワードファイル(51KB)
  5. 付表2(別紙1)(Word)ワードファイル(64KB) 複数単位実施する場合
  6. 付表2(別紙2)(Word)ワードファイル(44KB)  事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合
  7. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1・訪問介護用)(Excel)エクセルファイル(37KB)
  8. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1・通所系用)(Excel)エクセルファイル(28KB)
  9. 経歴書(参考様式2)(Excel)エクセルファイル(30KB) 管理者、サービス提供責任者、生活相談員共通
  10. 「生活相談員」実務経験証明書(参考様式2・別紙1)(Word)ワードファイル(42KB)
  11. 訪問介護員養成研修初任者課程修了者実務経験証明書(参考様式2・別紙2)(Word)ワードファイル(34KB)
  12. 事業所の平面図等(参考様式3)(Excel)エクセルファイル(27KB)
  13. 設備・備品等一覧表(参考様式4)(Word)ワードファイル(29KB)
  14. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5)(Excel)エクセルファイル(29KB)
  15. 誓約書(参考様式6)(Word)ワードファイル(32KB)
  16. 役員・管理者名簿(参考様式7)(Excel)エクセルファイル(33KB)
介護報酬体制等届出書
  1. 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙26)(Excel)エクセルファイル(40KB)
  2. 総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4)(Excel)エクセルファイル(57KB)
  3. 総合事業費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)(Excel)エクセルファイル(30KB)
  4. サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12)(Excel)エクセルファイル(38KB)
  5. サービス提供体制強化加算に関するチェック表(別紙12)(Excel)エクセルファイル(57KB)
  6. 中山間地域等における小規模事業所加算チェック表(別紙51~51-2)(Excel)エクセルファイル(55KB)【群馬県様式】
  7. 群馬県内の特別地域・中山間地域等一覧(平成30年4月現在)(PDF)PDFファイル(121KB)
  8. 介護職員処遇改善加算の届出について
  9. 介護職員等特定処遇改善加算の届出について
その他参考様式
  1. 第一号事業契約書(Word)ワードファイル(55KB)
  2. 第一号訪問事業契約書別紙(兼重要事項説明書)(Word)ワードファイル(83KB)
  3. 第一号通所事業契約書別紙(兼重要事項説明書)(Word)ワードファイル(108KB)

変更届出書関係

他市町村利用に係る情報提供関係

サービスコード関係

平成30年10月1日~平成31年3月31日版
  • 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表(平成30年10月1日以降版) (Excel)エクセルファイル(69KB) (PDF)PDFファイル(137KB)
  • 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード単位数表マスタ(平成30年10月1日以降版) (zip)(1KB)※事業所の請求システムに取り込むためのデータになります。
平成31年4月1日~令和元年9月30日版
令和元年10月~版
  • 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表(PDF)PDFファイル(139KB)
  • 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード単位数表マスタ (zip)(2KB)

※令和元年10月以降版のサービスコード表およびマスタは「地域支援事業の実施について」の一部改正について(平成31年4月26日付老発0246第5号)PDFファイル(1202KB)および介護保険事務処理システム変更にかかる参考資料の送付について(令和元年8月6日付事務連絡)V-資料5介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表(令和元年10月施行版)PDFファイル(87KB)に準拠しています。

更新履歴

平成30年10月1日以降版

(1)訪問型サービス・・・生活機能向上連携加算(I)、生活機能向上連携加算(II)の追加

(2)通所型サービス・・・生活機能向上連携加算、栄養スクリーニング加算の追加

平成31年4月1日以降版

(1)訪問型サービス・・・サービス提供責任者体制の減算が廃止されたことに伴う削除

令和元年10月1日以降版

(1)令和元年10月介護報酬改定への対応

その他


<お問い合わせ先>
健康福祉部 介護高齢課 介護保険係
TEL:0274-40-2292(直通)
FAX:0274-40-2196
E-mail:kaigo@city.fujioka.gunma.jp

お知らせ

くらしの場面から探す

結婚
妊娠・出産
子育て・教育
成人・就職
税金
引っ越し
高齢者・介護
お悔やみ
藤岡市役所 〒375-8601群馬県藤岡市中栗須327番地
TEL:0274-22-1211(代表) FAX:0274-24-3252
アクセス藤岡市ホームページについて
藤岡市へのご意見(市長への手紙)

開庁時間:午前8時30分~午後5時15分(土曜日、日曜日、祝日および年末年始は除く)
水曜夜間窓口 : 住民票の発行や税相談などを行なっています
音声読み上げForeign Languages

Copyright © FUJIOKA CITY. All Rights Reserved.